耳石手法復(fù)位治療良性陣發(fā)性位置性眩暈療效觀察

710600 蘭州軍區(qū)臨潼療養(yǎng)院第二療養(yǎng)區(qū) 白伍泉 張凌云

良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)，是因特定頭位改變而誘發(fā)的陣發(fā)短暫性眩暈，為常見的前庭末梢器官病變，亦稱為管石癥或耳石癥，發(fā)病率約64/10萬，好發(fā)于中老年人，約占眩暈疾病的24%[1]。近年來，對該病的治療報道較多，其中應(yīng)用Epley首創(chuàng)的耳石復(fù)位法(PRM)治療BPPV取得了很好的療效[2]。2005～2009年，我們采用點(diǎn)穴法和改良式PRM治療后半規(guī)管性BPPV 37例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 37例患者中女性26例，男性11例；年齡19～72歲，平均50.1歲；左耳受累13例，右耳受累23例，雙耳1例。發(fā)病至就診時間為6 h～2年，平均86.5 d。其中首次發(fā)病者23例 (占62.2%)，3例患者有頭外傷史，2例有糖尿病史，4例有高血壓史，1例有高血壓冠心病史，1例有腦梗死史。

病例選自2005年1月～2009年5月，本院門診及住院患者，全部患者經(jīng)詳細(xì)詢問病史，做常規(guī)的神經(jīng)耳科學(xué)檢查及其他檢查，排除其他原因所致的眩暈，確認(rèn)為BPPV。參照耳科學(xué)對BPPV的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①當(dāng)患者頭位活動至一定位置時，突發(fā)眩暈，多為旋轉(zhuǎn)性，可有漂浮感，眩暈發(fā)作為一過性，發(fā)作后有穩(wěn)定期，但1 d或數(shù)天內(nèi)可多次發(fā)作。②Dix-Hallpike試驗(yàn)出現(xiàn)短暫眩暈及眼震，眼震可為旋轉(zhuǎn)性，有短暫的潛伏期(2～5 s)，持續(xù)時間一般不超過30 s，被檢查者呈坐位時，可出現(xiàn)短暫眩暈及反向的旋轉(zhuǎn)性眼震，眼震可為水平性。反復(fù)試驗(yàn)有疲勞性。③無耳蝸損害，前庭功能檢查包括冷熱試驗(yàn)均正常。④無其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。診斷患者的依據(jù)是：作Dix-Hallpike試驗(yàn)時，頭偏左側(cè)出現(xiàn)眩暈和眼震，左耳為患耳；頭偏向右側(cè)出現(xiàn)眩暈和眼震，則右耳為患耳；若雙側(cè)均為陽性，則為雙耳受累。

1.2 治療方法 患者低枕平臥位，術(shù)者拇指先點(diǎn)揉患者百會、印堂、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、足三里，每穴約30 s。第1步，術(shù)者左手托患者枕部，右手托下頜，緩慢牽引約3～5 s，如是3次；第2步，術(shù)者雙手位置不變，協(xié)助患者懸頭前屈，頭向患側(cè)旋轉(zhuǎn)45°，患耳向下，使耳石沉到后半規(guī)管中部，在此位置維持10～20 s；第3步，將頭逐漸轉(zhuǎn)正，繼續(xù)向健側(cè)轉(zhuǎn)45°，使耳石移近總腳，保持此位置10～20 s；第4步，頭與軀干同時向健側(cè)轉(zhuǎn)135°，使耳石回歸橢圓囊，維持此位置10～30 s；第5步，保持頭轉(zhuǎn)向健側(cè)方向，讓患者慢慢坐起，使病人收頜，頭位向前傾20°，避免耳石再進(jìn)入半規(guī)管。

每完成一步，要觀察患者眩暈及眼震，待其終結(jié)后才做下一步，若仍有眩暈及眼震，可重復(fù)手法復(fù)位3～5次，直到任何頭位均引不出眩暈及眼震，為1次治療。對雙側(cè)患者需行雙側(cè)復(fù)位。治療后囑患者保持健側(cè)臥位1周，同時避免劇烈活動，對1次治療無效者，間隔1周可重復(fù)治療，3次無效者采用其他方法治療。

1.3 療效評定 我們根據(jù)Parnes等提出的療效標(biāo)準(zhǔn)評定，患者在完成治療后2～4周復(fù)查。Ⅰ級為治愈，Ⅱ～Ⅲ級為有效。Ⅰ級：眩暈消失，Dix-Hallpike試驗(yàn)(－)；Ⅱ級：無體位性眩暈，但有頭昏，不平衡感，Dix-Hallpike試驗(yàn)(+)或(－)；Ⅲ級：體位性眩暈癥狀改善，Dix-Hallpike試驗(yàn)(+)；Ⅳ級：BPPV無效或加重。

2 結(jié)果

本組37例，治療2周后復(fù)查，Ⅰ級療效29例，其中1次治愈27例，2次治愈2例；Ⅱ級療效4例，Ⅲ級療效2例，無效2例。Ⅱ～Ⅲ級患者均經(jīng)2～3次復(fù)位，近期治愈率為78.4%，有效率為94.6%。最長隨訪4年，有2例復(fù)發(fā)，治療后仍有效。

3 討論

BPPV發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前有兩種假說，一種是病變在后半規(guī)管壺腹嵴，位于橢圓囊的變性顆?；蛞蜓装Y、外傷誘發(fā)進(jìn)入內(nèi)淋巴液中形成的有形顆粒沉積在后半規(guī)管壺腹嵴頂[3]，當(dāng)頭部取直立位時，后半規(guī)管嵴頂呈垂直位，當(dāng)側(cè)臥于患耳時，后半規(guī)管壺腹嵴則轉(zhuǎn)為水平位，因嵴頂有耳石沉著，重力作用使它偏離壺腹，可產(chǎn)生刺激并發(fā)生眩暈和眼震，若炎性顆粒黏附不牢，多次變換頭位，顆粒脫落游散，不再構(gòu)成刺激，便產(chǎn)生疲勞現(xiàn)象。反之，如耳石黏著牢固經(jīng)久不脫，可構(gòu)成非疲勞型，后者常數(shù)年不愈，可影響生活和工作，需進(jìn)行手術(shù)治療。另一種是以Epley為代表的半規(guī)管耳石癥學(xué)說[4]。他認(rèn)為，變性耳石顆粒并非黏附于后半規(guī)管壺腹嵴，而是懸浮于半規(guī)管長臂的內(nèi)淋巴中，當(dāng)頭部處于誘發(fā)體位時，顆粒沿壺腹嵴相反的方向運(yùn)動，內(nèi)淋巴也克服壺腹嵴的慣性發(fā)生相應(yīng)的移動，致使半規(guī)管壺腹神經(jīng)異常興奮出現(xiàn)癥狀。依據(jù)這種假說，Epley提出用PRM治療BPPV，即循一定順序變動頭位，耳石從后半規(guī)管回到橢圓囊內(nèi)，以達(dá)到治愈的目的。位置性眩暈在許多眩暈性疾病中存在，如梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、前庭藥物中毒、顱腦外傷、椎-基底動脈供血不全、腦干病變、小腦腫瘤等疾病。BPPV應(yīng)與上述這些疾病無關(guān)，它們間是有區(qū)分的。然而，在BPPV患者的診治過程中必須注意到，每次手法復(fù)位治療無效者要對患者的診斷重新進(jìn)行評估，是否是其他眩暈性疾病，特別是具有位置性眩暈的此類疾病。

目前對BPPV的治療有藥物治療，康復(fù)訓(xùn)練法，復(fù)位手法及手術(shù)治療。許多學(xué)者推薦復(fù)位手法。這是根據(jù)嵴頂結(jié)石癥和管結(jié)石癥理論而設(shè)計的，目的是使黏附于嵴頂?shù)慕Y(jié)石或游離漂浮于半規(guī)管長臂管腔內(nèi)淋巴中的細(xì)小致密顆粒，通過頭位有順序的變動，使之從頂帽脫落或從半規(guī)管長臂管腔中經(jīng)總腳或水平半規(guī)管腳進(jìn)入橢圓囊，從而使半規(guī)管壺腹嵴頂及半規(guī)管腔內(nèi)淋巴恢復(fù)正常的運(yùn)動，清除了致病因素，癥狀得到緩解。由于手法復(fù)位時可誘發(fā)眩暈，患者會恐懼、喊叫或不配合，因此，手法復(fù)位前先點(diǎn)穴及牽引，可有效緩解患者的緊張情緒及減輕眩暈。即便如此，仍要向患者解釋清楚復(fù)位時可能出現(xiàn)的反應(yīng)及注意事項(xiàng)，取得配合，并囑患者手法復(fù)位時不閉眼。對有嚴(yán)重心臟病、頸椎病、頸動脈狹窄的患者慎用或禁用。

耳石癥患者平常應(yīng)注意休息，避免過于疲勞，飲食上忌飲濃茶、咖啡和酒類等刺激性飲料，應(yīng)注意低鹽飲食。適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉有助于保持平衡功能，遠(yuǎn)離頭暈。

[1]周成勇.良性位置性眩暈[J].國外醫(yī)學(xué)·耳鼻咽喉科分冊，1998，22(4)：235.

[2]張愛珍.良性陣發(fā)性位置性眩暈：Epley耳石復(fù)位法治療44例分析[J].國外醫(yī)學(xué)·耳鼻咽喉科分冊，1995，19(4)：235.

[3]黃選兆，王吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：1168.

[4]Epley JM.New dimensionsof benign paroxysmalpositional vertigo[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1980,88:599.