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    痔瘡術(shù)后大出血的原因及防治

    2010-02-17 20:46:56趙紀(jì)波
    中國醫(yī)藥導(dǎo)報 2010年1期
    關(guān)鍵詞:痔核內(nèi)痔痔瘡

    趙紀(jì)波

    (包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,內(nèi)蒙古包頭 014010)

    痔瘡術(shù)后大出血是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,發(fā)生率占手術(shù)患者的0.5%~2.0%,大量血液流入直腸和結(jié)腸,達到一定量時,小腹和肛門出現(xiàn)墜脹感,欲排便感,排出數(shù)百毫升鮮血或黑色血塊,患者面色蒼白、頭昏、心悸、血壓下降、休克甚至死亡。目前痔瘡的治療方法繁多,外科手術(shù)是比較有效的一種,但是需要臨床工作者在手術(shù)前仔細(xì)檢查,制訂詳盡的手術(shù)方案,充分準(zhǔn)備;術(shù)中嚴(yán)格操作程序,細(xì)致認(rèn)真;術(shù)后密切觀察,醫(yī)患配合,及時處理是預(yù)防和治療痔瘡術(shù)中及術(shù)后大出血的重要措施。筆者對17例患者痔瘡術(shù)后大出血的原因和防治效果進行分析,現(xiàn)總結(jié)如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    對我院2006年1月~2009年1月收治的283例痔瘡患者行外科手術(shù)治療,其中17例出現(xiàn)術(shù)后大出血,其中,男10例,女7例;年齡最小28歲,最大55歲,平均41.5歲。內(nèi)痔11例,外痔6例;病程最短3年,最長30年,本組患者年齡、性別經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析無顯著性差異(P>0.05)。

    1.2 出血原因

    痔瘡術(shù)后出血按出血性質(zhì)分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。

    1.2.1 原發(fā)性出血 大多發(fā)生在術(shù)后24 h之內(nèi),與手術(shù)操作不當(dāng)、止血不完善、患者不配合等有關(guān)。情況如下:①切口過大、過深,傷及較大的動脈血管,術(shù)中未能及時發(fā)現(xiàn),而出現(xiàn)大出血。②術(shù)中結(jié)扎內(nèi)痔痔核后,結(jié)扎線不牢固,使結(jié)扎線滑脫。③麻藥注入痔組織內(nèi)過多,扎時似乎較緊,但當(dāng)切除多余痔組織后,血液外流,組織體積變小,使結(jié)扎線變松或滑脫,未閉鎖的動脈斷端出血。④結(jié)扎痔核時未松止血鉗就用力結(jié)扎,致使痔蒂部被撕裂而又未能及時發(fā)現(xiàn)進行止血。⑤麻醉藥中加入腎上腺素,術(shù)中血管在腎上腺素作用下收縮,未發(fā)現(xiàn)出血點,術(shù)后腎上腺素代謝,藥量減少或消失,血管擴張出血。⑥手術(shù)結(jié)束后加壓包扎不緊,或患者配合不當(dāng),輕易松動加壓帶,致使壓力沒有持續(xù)作用,從而出現(xiàn)大出血。一般加壓止血時間應(yīng)持續(xù)在15 h以上,方可去除。

    1.2.2 繼發(fā)性出血 多發(fā)生在術(shù)后5~14 d,是痔核壞死脫落形成的創(chuàng)面血管出血。一般有以下5種情況:①內(nèi)痔行結(jié)扎、套扎、注射硬化劑療法,術(shù)后5~14 d,痔核組織因斷絕血供而壞死脫落,形成新鮮創(chuàng)面,動脈血管尚未閉鎖,血栓脫落,管口開放,再遇劇烈活動,非常容易出血。②內(nèi)痔8字貫穿結(jié)扎療法,縫針貫穿過深,傷及大的動脈血管,當(dāng)痔核壞死脫落時,深部創(chuàng)面的動脈血管閉鎖不牢,就會發(fā)生大出血;注射硬化劑療法,注射藥液量大,針刺過深,壞死脫落時,創(chuàng)傷面過大、過深,損傷了動脈血管;結(jié)扎面積過大,痔核壞死脫落時,形成大面積新鮮創(chuàng)面,若大便秘結(jié),排便用力,撕裂傷口及動脈血管,就會引起大出血。③術(shù)后感染。腸道存在大量細(xì)菌,內(nèi)痔脫落期創(chuàng)面感染或大塊結(jié)扎痔核濕性壞死,繼發(fā)感染或血栓脫落,感染侵蝕小動脈從而發(fā)生大出血。④全身性疾病。患者屬出血性體質(zhì),凝血機制異?;虬楦哐獕?、動脈硬化、血液系統(tǒng)疾病、糖尿病、肝硬化等,均為術(shù)后大出血的基礎(chǔ)。⑤藥物和飲食因素。術(shù)中、術(shù)后服用阿司匹林、消炎痛、去痛片等止痛藥物及擴張血管藥物也可引起出血;術(shù)后飲酒,進食辛辣刺激性食物可引起大出血。

    1.3 治療方法

    ①患者出血量較多,處于休克或半休克狀態(tài)時,立即給予輸液或輸血,迅速擴充血容量,糾正休克。與此同時給予抗菌藥和止血藥,以控制感染,改善血凝,及時緩解大出血癥狀。②在肛門鏡或擴肛器下,找到出血點,用細(xì)絲線貫穿縫扎止血。穿針不可太靠近傷口,以免結(jié)扎時撕裂松脆的傷口組織。③位置較高的出血點,用氣囊袋壓迫止血或用紗布填充拉緊止血。④對肛門傷口動脈搏動性出血,可用細(xì)絲線縫合止血。⑤出血后的繼發(fā)性貧血,可采用對癥輸液、口服鐵劑和中藥治療。

    2 結(jié)果

    本組17例痔瘡術(shù)后大出血經(jīng)治療后,全部好轉(zhuǎn)出院,出院后隨訪1年無復(fù)發(fā)。

    3 討論

    痔是直腸黏膜下和肛管皮膚下直腸靜脈叢淤血、擴張和屈曲而形成的柔軟靜脈團,并因此而引起出血、栓塞或團塊脫出。肛門直腸部血管叢豐富,直腸上動脈、直腸下動脈、肛門動脈、骶中動脈的分支均分布于肛門直腸,術(shù)中及術(shù)后容易出血。由于直腸空腔大,缺少擠壓力,無明顯內(nèi)在機械性止血條件,即使非常小的出血點也易致出血不止甚至大出血。正確的手術(shù)操作是預(yù)防原發(fā)性大出血的關(guān)鍵。手術(shù)后加壓包扎時不宜太松,使壓力持續(xù)作用在15 h以上,同時囑患者24 h內(nèi)盡量不要排大便,以免出現(xiàn)大出血。

    預(yù)防繼發(fā)性出血應(yīng)注意以下幾點:①結(jié)扎痔核,不可穿過肌層,結(jié)扎面積要適當(dāng)。硬化劑量不宜過大,針刺不能達到腸壁肌層和腸壁以外,防止痔核脫落后創(chuàng)面過大、過深。②術(shù)后加用抗菌藥,防止感染。③痔核脫落和創(chuàng)面修復(fù)大多是在術(shù)后5~14 d內(nèi),囑患者不做劇烈活動,保持大便通暢。遇有大便秘結(jié),口服麻仁滋脾丸等藥物潤腸通便。飲食以少渣、清淡食物為主,禁食辛辣刺激食物,如辣椒、芥末、酒等。④對于術(shù)前1個月內(nèi)注射硬化劑或局部有炎癥的患者,應(yīng)推遲手術(shù)時間。⑤對于全身性疾病,如血小板減少、再生障礙性貧血、出凝血時間延長、門脈高壓等病,要在術(shù)前治療或選擇適當(dāng)治痔方法,多以保守治療為主。

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