香港醫(yī)院的手術(shù)核對工作透視

鈕敏紅，張?jiān)品?/p>

（深圳市第二人民醫(yī)院手術(shù)室，廣東深圳 518035）

倡導(dǎo)患者安全活動(dòng)，是21世紀(jì)WHO在全球的重要舉措之一，是全球極為重要的課題和難題[1]。2007年5月，WHO啟動(dòng)了“患者安全九項(xiàng)措施”；中國醫(yī)院協(xié)會(huì)（CHA）也在衛(wèi)生部醫(yī)政司指導(dǎo)下，先后發(fā)布了2007和2008年的患者安全目標(biāo)，在總結(jié)實(shí)施2年來患者安全目標(biāo)實(shí)際經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前我國醫(yī)院質(zhì)量管理的實(shí)踐，經(jīng)修訂與完善，又形成了《2009年患者安全目標(biāo)》，旨在構(gòu)建最基本的患者安全保障體系。CHA的《2009年患者安全目標(biāo)》第1條和第4條中提到：嚴(yán)格執(zhí)行核對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性；嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤[2]。醫(yī)療護(hù)理安全已經(jīng)成為醫(yī)院發(fā)展的重中之重，而手術(shù)室作為手術(shù)治療和搶救患者的重要場所，其護(hù)理工作具有緊急性、高強(qiáng)度性、高風(fēng)險(xiǎn)性、多變化性等特殊性，因此，手術(shù)安全不容忽視。手術(shù)室核對制度作為手術(shù)室核心制度之一，是醫(yī)療安全制度的一個(gè)重要組成部分。如何規(guī)范手術(shù)室核對制度并有效地執(zhí)行核對和記錄，是降低手術(shù)室風(fēng)險(xiǎn)，保障患者手術(shù)安全的關(guān)鍵。

廣東省和中國香港特別行政區(qū)兩地僅有一壤之隔，但由于在醫(yī)療體制、?？谱o(hù)理發(fā)展、人力資源配置、理論基礎(chǔ)和參照標(biāo)準(zhǔn)等方面的差異造成了手術(shù)室核對制度上存在著許多差異。2007年7月，筆者參加了粵港?？谱o(hù)士的學(xué)習(xí)班，在香港手術(shù)室為期10個(gè)月的實(shí)踐中，對香港醫(yī)院手術(shù)室的患者核對工作等有了深入的了解和體會(huì)；同時(shí)也了解到世界衛(wèi)生組織正在為規(guī)范手術(shù)核對進(jìn)行一系列的改革嘗試?，F(xiàn)介紹如下：

1 核對方法

香港醫(yī)院管理局于2003年9月制訂了《手術(shù)室術(shù)前確認(rèn)患者身份、手術(shù)名稱和部位》的規(guī)范，于2004年9月由手術(shù)室護(hù)理管理組再次修訂，內(nèi)容包括制訂核對程序的背景原因、目的和方法，其中核對方法涉及安排手術(shù)過程的核對、術(shù)前核對和Time-out程序。

1.1 安排手術(shù)的核對

①手術(shù)表中的手術(shù)（也就是平診手術(shù)）由手術(shù)間里的護(hù)士在核對患者和手術(shù)詳情后，電話通知護(hù)士站的同事預(yù)先計(jì)劃和安排該臺手術(shù)；②急診手術(shù)由主管的麻醉醫(yī)生決定做哪一臺急診手術(shù)，然后患者會(huì)在核實(shí)身份和手術(shù)詳情后被送至手術(shù)室；③運(yùn)送工拿著已經(jīng)核對過的通知單到病房并和病房護(hù)士一起把患者護(hù)送到手術(shù)室；④此外，病房護(hù)士將根據(jù)病房的制度來核實(shí)正確的患者。

1.2 手術(shù)前的核對

術(shù)前核對包括兩次完全相同的核對過程，第一次在手術(shù)室的患者接待處執(zhí)行，第二次在誘導(dǎo)室執(zhí)行。完整的術(shù)前全面核對內(nèi)容包括：①用患者的手腕帶和表格上的信息與患者口頭（如果可能）核對身份；②核對手術(shù)同意書，病史，生理檢查記錄，實(shí)驗(yàn)室結(jié)果和其他檢查結(jié)果是否完善；③如果術(shù)前有外科醫(yī)生標(biāo)記手術(shù)部位，標(biāo)記必須同時(shí)與同意書檢查并核對；④患者應(yīng)該通過口述手術(shù)名稱或者手指指示手術(shù)部位，盡可能地參與核對過程；⑤所有過敏情況必須仔細(xì)地通知和記錄；⑥檢查患者的個(gè)人財(cái)產(chǎn)，包括衣服、錢、首飾、假體比如假牙、隱形眼鏡、眼鏡和助聽器，確保安全處理和合理的處置；⑦手術(shù)室護(hù)士復(fù)查醫(yī)囑和結(jié)果，確認(rèn)術(shù)前禁食，檢查是否按照醫(yī)囑在臨近手術(shù)前使用了用藥，液體，血液或血漿等；⑧手術(shù)室護(hù)士認(rèn)真記錄所有的檢查；⑨如果患者是一個(gè)未成年人或者無法自己確認(rèn)信息（比如無能力的、被鎮(zhèn)靜的、語言障礙或者不清醒的患者），核對程序需要由家長，合法監(jiān)護(hù)人或健康照顧代理人一起參與；⑩在任何時(shí)候如果發(fā)現(xiàn)核對有差異，必須及時(shí)阻止手術(shù)進(jìn)行直到問題被解決。如果可能，對于這個(gè)已確定的差異的解答必須經(jīng)團(tuán)隊(duì)的所有成員和患者同意，這個(gè)差異和解答必須被記錄下來。

1.3 Time-out程序

①Time-out程序?qū)⒃谑中g(shù)皮膚消毒前由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行；②通知外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和洗手護(hù)士來確定正確的根據(jù)手術(shù)同意書，對照患者的手腕帶和術(shù)前標(biāo)記的部位（如果有標(biāo)記的話）宣讀以下資料：患者的姓名、住院號，進(jìn)行的手術(shù)名稱和手術(shù)部位；③如果有不同的外科醫(yī)生進(jìn)行一個(gè)以上的手術(shù)，而且醫(yī)生在最初的停頓時(shí)不在場，Time-out程序?qū)⒃诿恳粋€(gè)手術(shù)開始前重復(fù)Time-out程序；④Time-out程序要記錄在手術(shù)記錄中。

2 執(zhí)行核對

2.1 有效的溝通，團(tuán)隊(duì)的核對

香港醫(yī)院手術(shù)室的團(tuán)隊(duì)合作性非常強(qiáng)，同時(shí)講究分層次使用。一般每臺手術(shù)配備2～3名護(hù)士，其中必須有一名注冊護(hù)士以上的護(hù)士作為該臺手術(shù)護(hù)理組的負(fù)責(zé)人，對點(diǎn)數(shù)和手術(shù)配合的質(zhì)量負(fù)主要責(zé)任。手術(shù)的核對過程需要有護(hù)士、麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生的共同參與。

但是，術(shù)中麻醉和手術(shù)臺上醫(yī)護(hù)人員有可能會(huì)忙于其他操作而忽略核對，為了引起其他手術(shù)人員對核對的關(guān)注，為確保有效地溝通和核對，香港醫(yī)院手術(shù)室提倡有聲地核對，也就是大聲讀出核對的內(nèi)容。比如術(shù)中需要更換輸液，護(hù)士需要將液體的名稱、有效日期大聲念給麻醉醫(yī)生聽；術(shù)中臺上添加無菌物品，巡回護(hù)士需要大聲念出物品的名稱和有效日期，而Time-out模式在香港手術(shù)室內(nèi)部被叫作“唱歌”。

2.2 正確使用手腕帶核對

國際聯(lián)合委員會(huì)（JCI）要求在給藥、輸血或血制品、為臨床測試采取血液樣本和其他樣本或提供任何其他治療和操作時(shí)至少使用兩種方式來識別患者的身份；患者的床號不能用于患者身份核對。美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會(huì)(JACHO)發(fā)布了美國患者安全目標(biāo)要求，其中一條是要求醫(yī)院應(yīng)用條碼患者腕帶，與患者的自動(dòng)用藥系統(tǒng)、輸血系統(tǒng)、樣本采集系統(tǒng)、治療系統(tǒng)等結(jié)合使用，以增強(qiáng)安全性，提高醫(yī)療質(zhì)量[3]。2007年10月，香港醫(yī)院全面開始使用條碼手腕帶，避免了手寫腕帶可能引起的寫錯(cuò)字、字跡模糊等因素對核對準(zhǔn)確性的影響。比如在Time-out和術(shù)中輸血時(shí)，條碼手腕帶顯示了其快速和精確的優(yōu)越性。

我國的《2009年患者安全目標(biāo)》中反復(fù)強(qiáng)調(diào)：要嚴(yán)格執(zhí)行核對制度；不得單純以床號作為識別依據(jù)；建立“腕帶”識別接患者，首先在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等高?？剖抑惺褂猛髱В鳛楸孀R患者的一種手段；要嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯(cuò)誤的發(fā)生[2]。目前，我國的有些醫(yī)院也已經(jīng)有比較先進(jìn)的條形手腕帶，患者使用條形碼腕帶也將是未來的必然趨勢。當(dāng)然，手腕帶并不是萬能的，過度依賴腕帶和條碼，尤其是當(dāng)手腕帶資料錯(cuò)誤時(shí)，將可能給患者造成一系列傷害?？紤]到手術(shù)體位的擺放可能造成術(shù)中無法讀取原有手腕帶上資料的情況，而更換的過程可能會(huì)有差錯(cuò)發(fā)生，香港醫(yī)院的手術(shù)室核對制度中附有《手術(shù)室重置手腕帶的程序》，對手腕帶的更換條件和更換程序進(jìn)行了嚴(yán)格的限制。

《手術(shù)室重置手腕帶程序》由香港醫(yī)院管理局制訂。《程序》規(guī)定：除非必要否則不能剪去患者的身份手帶。如果原始的身份腕帶資料由于某種原因比如手術(shù)體位而導(dǎo)致不能獲取時(shí)應(yīng)啟動(dòng)相應(yīng)程序：①準(zhǔn)備新的身份手帶時(shí)應(yīng)該使用條碼標(biāo)簽，并經(jīng)2名護(hù)士參考原始的腕帶資料來進(jìn)行核對；②使用同款的手腕帶，比如過敏患者使用的紅色腕帶；③新的腕帶應(yīng)置于術(shù)中方便獲取的肢體上；④在手術(shù)間的白板和術(shù)中記錄上寫上新腕帶的正確位置，同時(shí)由負(fù)責(zé)核對新腕帶的兩名護(hù)士簽名；⑤術(shù)后除去新增加的腕帶（只保留原始腕帶），并由2名護(hù)士根據(jù)記錄確認(rèn)是否已經(jīng)除去；⑥如果必須剪去原始手腕帶更換新腕帶，除了按照以上第1～4條程序處置之外，術(shù)后必須在手術(shù)室與病房的交接班中告知病房護(hù)士更換了新的手腕帶。

2.3 規(guī)范和細(xì)節(jié)的查對

醫(yī)院管理局2007年10月修訂了《點(diǎn)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)程序》，其內(nèi)容包括：點(diǎn)數(shù)的步驟；紗布、銳利器械如何點(diǎn)數(shù)；同時(shí)做2個(gè)以上的手術(shù)的點(diǎn)數(shù)要求；點(diǎn)數(shù)有疑問時(shí)的處理程序；處理和上報(bào)術(shù)中有問題的紗布或紗塊包的指引并附有問題紗布包的定義。規(guī)范的點(diǎn)數(shù)步驟將很多可能遇到的問題預(yù)先給出了指引，方便護(hù)士提前做好防范。

香港醫(yī)院手術(shù)室根據(jù)美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會(huì)國際部（JCI）的要求，普遍采用清楚易懂的標(biāo)記來準(zhǔn)確地標(biāo)識手術(shù)部位，并讓患者參與手術(shù)部位標(biāo)記過程，以方便醫(yī)護(hù)人員在交接患者、擺置體位、消毒皮膚時(shí)核對[4]。雖然，手術(shù)部位標(biāo)記在國內(nèi)部分醫(yī)院或者部分科室已經(jīng)被采用，但是，并沒有權(quán)威的機(jī)構(gòu)利用文件或法律法規(guī)等來規(guī)范這一行為，在一定程度上制約和限制了其推廣使用和效能的發(fā)揮。

在香港，每間醫(yī)院的手術(shù)間均配備白板和紗布架，手術(shù)室護(hù)士將點(diǎn)數(shù)和特殊情況寫在白板上，巡回護(hù)士及時(shí)把臺上使用后的紗布按照全港統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)方法掛起來，方便術(shù)中洗手護(hù)士隨時(shí)點(diǎn)數(shù)做到心中有數(shù)，也方便了麻醉和醫(yī)生的查看，同時(shí)可以減少術(shù)中大量使用紗布后造成的點(diǎn)數(shù)困難。

3 核對的記錄

世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍指出：“可預(yù)防的手術(shù)損傷和死亡已經(jīng)成為一個(gè)日益嚴(yán)峻的問題，使用核對表是減少手術(shù)失誤、提高安全的最佳方式?！笔佬l(wèi)組織2008年6月25日推出了一份供手術(shù)室外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)使用的安全核對表，希望以此推動(dòng)世界各國提高手術(shù)安全。世衛(wèi)組組織的核對表確定了手術(shù)核對的3個(gè)階段：誘導(dǎo)前（開始）、切皮前（術(shù)前暫停Time-out）和出手術(shù)室前（結(jié)束）。這套外科手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)在倫敦、西雅圖、多倫多等8個(gè)示范城市率先嘗試。在示范點(diǎn)使用核對表，使治療標(biāo)準(zhǔn)的符合率從 36%提高到 68%，在有的醫(yī)院中，此種符合率接近100%。迄今為止，這一組群中的并發(fā)癥和死亡人數(shù)已大大減少[5]。

香港雖然未能成為WHO標(biāo)準(zhǔn)核對表試用地區(qū)之一，但是由于核對制度的統(tǒng)一，香港各家醫(yī)院手術(shù)室的核對的表格盡管格式不盡相同，但內(nèi)容相對統(tǒng)一規(guī)范，且收到了明顯的效果。各醫(yī)院使用的手術(shù)患者的核對表基本已經(jīng)做到了世衛(wèi)組織所要求的3個(gè)階段核對的要求，同時(shí)十分注重每一次核對的簽名，包括第1次核對（交接處）的簽名，第2次核對（誘導(dǎo)室）的簽名和Time-out的簽名。自2006年香港瑪麗醫(yī)院開始實(shí)施“Time-Out”，統(tǒng)計(jì)至2008年4月，無一起錯(cuò)誤手術(shù)部位、錯(cuò)誤手術(shù)患者等相關(guān)不良事件[6]。

4 體會(huì)和借鑒

對照香港醫(yī)院管理局對于手術(shù)室核對工作，我們內(nèi)地的現(xiàn)狀是：手術(shù)室預(yù)防手術(shù)患者錯(cuò)誤除了沿用傳統(tǒng)的“三查七對”外，尚無一套完善的專門用于手術(shù)室預(yù)防手術(shù)患者錯(cuò)誤的程序或工具。另外，除手術(shù)室護(hù)士外，對涉及患者運(yùn)送的工作人員、麻醉人員、手術(shù)醫(yī)生均沒有客觀、明確的查對要求[7]。各家醫(yī)院的核對工作存在許多差異，使得在實(shí)際操作過程中就不能充分引起護(hù)士的重視，或者忽視一些核對過程的細(xì)節(jié)，降低核對的依從性和有效性，從而阻礙了手術(shù)室質(zhì)量安全的提高。手術(shù)室核對制度和標(biāo)準(zhǔn)是否可由權(quán)威部門或組織擬定，并通過文件或者規(guī)范的形式下達(dá)到醫(yī)院，才能使手術(shù)核對制度深入人心，得到有效執(zhí)行，從而提高整個(gè)地區(qū)的手術(shù)核對質(zhì)量和手術(shù)安全性，促進(jìn)手術(shù)室護(hù)理水平的整體提高。

每年設(shè)定的JCI患者安全目標(biāo)，是JCI評審員所關(guān)注的重點(diǎn)，他們在檢查過程中會(huì)尋找可能存在安全隱患的蛛絲馬跡[8]。我們的核對制度和標(biāo)準(zhǔn)也需要指定專人負(fù)責(zé)收集資料，定期召開質(zhì)量改進(jìn)會(huì)議，及時(shí)跟進(jìn)國際動(dòng)態(tài)不斷完善我們的制度，不斷補(bǔ)充新的內(nèi)涵。同時(shí)，將改進(jìn)后的措施落實(shí)到工作中，使之更接近于患者安全目標(biāo)的要求。WHO鼓勵(lì)成員國或地區(qū)根據(jù)其國家的具體（文化、情形及環(huán)境）情況，翻譯和修正“手術(shù)安全清單”，使其盡可能本土化[1]。

據(jù)悉，現(xiàn)在內(nèi)地很多大城市的三甲醫(yī)院已相繼開展了手術(shù)核對表、Time-out、手術(shù)部位標(biāo)記等提高手術(shù)患者安全的核對工作。2009年，廣東省衛(wèi)生廳為了從行政的高度來規(guī)范手術(shù)患者的核對工作，出版了《臨床護(hù)理文書規(guī)范》一書，當(dāng)中引進(jìn)了“Time-out”這一新的概念，并在部分三甲醫(yī)院開始試用。只有通過不斷地借鑒、嘗試、改進(jìn)和規(guī)范手術(shù)室的核對流程，才能使患者得到最大程度的手術(shù)安全保證。

[1]張鳴明,艾滄林,段玉紅.WHO全球患者安全挑戰(zhàn)：提高手術(shù)安全，挽救更多生命[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2008,8(1):65-66.

[2]中國醫(yī)院協(xié)會(huì).中國醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布《2009年度患者安全目標(biāo)》[EB/OL].http://www.cha.org.cn/,2009-02-18.

[3]李慶印.完善患者識別管理，保證患者住院安全，身份腕帶在心血管病患者安全管理中的應(yīng)用[EB/OL].http://www.cmt.com.cn/article/070607/a070607a1002.htm,2007-06-07.

[4]Joint Commission International.International Patient Safety Goals［EB/OL］.http://www.jointcommissioninternational.org/International-Patient-Safety-Goals/.

[5]Kelley E.New checklist to help make surgery safer[EB/OL].http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2008/pr20/en/index.html,2008-06-25.

[6]龔鳳球,成守珍,黃燕梅.香港瑪麗醫(yī)院手術(shù)患者核對的見聞與借鑒[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2008,15(10):19-20.

[7]李柳英,戴紅霞,張石紅.手術(shù)患者核對表在預(yù)防手術(shù)錯(cuò)誤中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2006,5(20):1294-1295.

[8]黃美麗,葉志弘,盛潔華,等.護(hù)士通過JCI評審的護(hù)理工作要求和體會(huì)[J].全科臨床醫(yī)學(xué)與教育,2007(4):349-350.