肝癌術后復發(fā)的再手術治療

宋 斌，段希斌

（鄭州市中心醫(yī)院普外科，河南鄭州 450007）

原發(fā)性肝癌 （Primary liver cancer，PLC，以下簡稱肝癌）是我國常見高度惡性腫瘤之一，手術切除是其治療的首選方法，而肝癌復發(fā)成已為絕大多數(shù)肝癌術后生存率較低的主要原因[1]。我院1998年1月～2006年6月年收住肝癌術后復發(fā)并行再手術患者36例，均取得良好療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例36例，男 25例，女 11例，年齡 36～72歲，中位年齡54歲。所有病例再次術前均行AFP及HBsAg檢查及肝功能評測。其中，AFP陽性29例，占80.6%；HBsAg陽性26例，占72.2%；肝硬化患者24例，占66.7%。術前肝功能Child A級 30例，占83.3%；Child B級 6例，占16.7%；Child C級0例。術中單發(fā)腫瘤25例，多發(fā)11例；合并肝外轉(zhuǎn)移7例（肺轉(zhuǎn)移3例、腹壁轉(zhuǎn)移、胸壁轉(zhuǎn)移、腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移及結腸轉(zhuǎn)移各1例）；腫瘤≥5 cm 8例，＜5 cm 16例；術后病理診斷均為肝細胞肝癌，發(fā)現(xiàn)有門靜脈微癌栓2例。首次手術至再次復發(fā)時間，＜1年13例，1～2年17例，＞2年6例，平均復發(fā)時間為19.2個月。

1.2 手術方式

根據(jù)腫瘤復發(fā)部位及大小不同分別采取不同的手術方式（其中5例做了2次手術，2例做了3次手術）。行腫瘤局部切除或腫塊剜除術20例，不規(guī)則肝段或亞段切除15例，左外葉切除4例，右前葉切除3例，右后葉切除1例，左、右半肝切除各1例。合并肝外轉(zhuǎn)移者術行肺轉(zhuǎn)移灶切除3例，胸壁、腹壁轉(zhuǎn)移灶切除各1例，腹腔轉(zhuǎn)移灶切除1例，結腸部分切除1例。

2 結果

36例患者共手術45例次，均無圍術期死亡，無肝功能衰竭、大出血等嚴重并發(fā)癥，其中發(fā)生并發(fā)膽瘺、腹腔出血及切口感染各1例，均經(jīng)保守治療后痊愈出院。術后隨訪，第2次手術后1年內(nèi)死亡6例，生存率為83.3%，3及5年生存率分別為38.9%（14/36）和 22.9%（8/36），術后平均生存時間為26.2個月。

3 討論

3.1 手術指征的選擇

對于肝癌復發(fā)的再手術治療必須掌握嚴格的適應證，并在術前應對肝臟的儲備功能和全身狀況進行評估。我們通過本組手術，主要掌握以下幾點：①患者一般狀況可，無嚴重心、肺、腎等重要臟器疾患，能良好地耐受手術；②肝功能檢查良好，或僅有輕度肝功能損害（Child A級或Child B級）；③無黃疸、腹腔積液及嚴重凝血機制障礙；④所有患者術前均經(jīng)CT或MRI檢查，提示復發(fā)腫瘤局限于肝內(nèi)或肝臟邊緣，表面光滑，周圍邊界清楚，且肝內(nèi)復發(fā)灶≤3個，無門靜脈癌栓；⑤無肝外廣泛轉(zhuǎn)移，存在于在肺、胸腹壁及腹腔內(nèi)孤立的轉(zhuǎn)移灶可以行手術切除者；⑥對于肝癌術后多次復發(fā)者，如能切除，可以行二次及以上的手術。對于首次行極量肝切除或首次明確有門靜脈或一、二級分支有癌栓者，應視為手術禁忌證。

3.2 手術方式的選擇

肝癌術后復發(fā)患者，手術不僅要盡可能徹底切除復發(fā)腫瘤，也要最大限度地保留正常的肝組織，因此手術方式的選擇顯得尤為重要。筆者根據(jù)復發(fā)腫瘤不同的部位、大小采取不同的手術方式。①大部分肝癌患者常合并有不同程度的肝硬化，再次手術的風險也較大。因此，再次手術時應以肝段切除或亞段切除及腫瘤局部切除或腫瘤剜除術為主，而盡量不做肝葉或半肝切除。本組行腫瘤局部切除或腫塊剜除術20例，不規(guī)則肝段或亞段切除15例，另有2例復發(fā)的腫瘤且分別位于左右半肝與第二肝門解剖關系清，包膜完整，故分別行左右半肝切除術。②對于腫瘤≥5 cm者，常常與周圍組織粘連、浸潤，往往不易行根治性切除或規(guī)則性肝葉切除術，以局部剜除為宜。本組共8例巨塊型其中7例均沿腫瘤薄膜行腫瘤剜除術（另1例行右半肝切除術），均取得良好的效果。③對于腫瘤＜5 cm的腫瘤視情況可以行局部切除、肝不規(guī)則切除或剜除術，切除范圍大于腫瘤邊緣1～2 cm即可。同時術中應用B超或輔助應用無水酒精行瘤內(nèi)注射可以提高腫瘤的切除率和切除的徹底性。④對于位于第二肝門、肝頂部及肝內(nèi)的腫瘤，因解剖關系復雜往往易損傷肝內(nèi)膽管、血管系統(tǒng)，可考慮行腫瘤剜除術。⑤對于合并肝外孤立或單發(fā)的轉(zhuǎn)移灶者，應積極手術切除。本組6例肝外轉(zhuǎn)移者均行轉(zhuǎn)移灶切除，另1例患者因浸潤結腸致不完全腸梗阻行部分結腸切除術。

3.3 再手術治療的療效

要評估肝癌術后復發(fā)再手術治療的療效應首先了解肝癌術后的復發(fā)率。有研究報道[2-3]首次肝癌術后的復發(fā)率可達50%～80%以上。而肝癌術后復發(fā)再次手術后5年生存率可達31.0%～52.9%[4]，同時趙伏義等[5]亦報道肝癌術后再手術治療后1、3、5年的生存率分別為78.0%、43.9%和26.2%，顯著高于首次肝癌術后的生存率。在本研究中，再手術治療后1、3、5年的生存率分別為83.3%、38.9%和22.9%，與上述報道基本一致，且其中2例術后10年仍存活至今。另有Nakajima等[6]報道，肝癌再次術后2年總生存率可高達90%，與首次手術相比，其2年的無瘤生存率仍明顯低于首次手術，表明肝癌復發(fā)再次手術后的生存期長于首次手術。同時筆者認為積極切除孤立的轉(zhuǎn)移灶可以達到緩解癥狀、延長生存時間的目的。

總之，肝癌手術復發(fā)患者手術切除應作為首選，同時應嚴格掌握手術指征，針對不同的患者采取相應的手術方法，減少圍術期并發(fā)癥，提高患者的生存率。

[1]Mann CD,Neal CP,Garcea G,et al.Prognostic molecular markers in hepatocellular carcinoma:a systematic review[J].Eur J Cancer,2007,43(6):979-992.

[2]Duffy JP,Hiatt JR,Busuttll RW．Surgical resection of hepatocellular carcinoma[J].Cancer J,2008,(14):100-110.

[3]武金才,陸才德,彭淑牖,等.再切除在肝癌復發(fā)治療中的作用和地位[J].中華肝膽外科雜志,2004,,10(1)：14-16.

[4]Tralhao JC,Dagher I,Lino T,et al.Treatment of tumour recurrence after resection of hepatocellular carcinoma.Analysis of 97 consecutive patients[J].Eur JSurg Oncol.2007,(33):746-751.

[5]趙伏義,李飛波,倪之嘉.肝內(nèi)復發(fā)性肝癌治療結果分析[J].肝膽胰外科雜志,2006,18(6):382-383.

[6]Nakajima Y,Ku S,Kanamura T,et al.Repeated liver resection for hepatocellular carcinoma[J].JAm Coll Surg,2001,192(3):339.