膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)連續(xù)股神經(jīng)鎮(zhèn)痛治療研究

胡國宏

（北京大學(xué)深圳醫(yī)院麻醉科，廣東深圳 518036）

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是關(guān)節(jié)外科的一種微創(chuàng)性手術(shù)方法，是關(guān)節(jié)手術(shù)中的一個劃時代的革新。早在20世紀(jì)30年代就有醫(yī)生嘗試用內(nèi)鏡進(jìn)行膝關(guān)節(jié)檢查，隨著現(xiàn)代光學(xué)、電子學(xué)和圖像技術(shù)的發(fā)展，70年代以后，關(guān)節(jié)鏡及其操作系統(tǒng)不斷獲得改進(jìn)。膝關(guān)節(jié)周圍切開3個0.5 cm的入口，置入關(guān)節(jié)鏡的沖洗水源、光源、攝像系統(tǒng)后，將關(guān)節(jié)內(nèi)各結(jié)構(gòu)通過攝像系統(tǒng)反映到顯示器上，手術(shù)醫(yī)生根據(jù)顯示器上顯示的關(guān)節(jié)內(nèi)病變的情況，使用特殊的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)器械對關(guān)節(jié)內(nèi)病變進(jìn)行治療。為

1 資料與方法

了更好地研究膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中連續(xù)股神經(jīng)鎮(zhèn)痛的效果，筆者選取我院2006年10月～2009年10月120例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1.1 一般資料

選取我院2006年10月～2009年10月120例行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，男76例，女44例；年齡49～71歲，平均52.8歲；體重55～87 kg。其中，半月板修整、縫合66例，前交叉韌帶重建22例，軟骨修整、轉(zhuǎn)孔術(shù)17例，滑膜皺襞切除術(shù)7例，外側(cè)支持帶松解5例，骨性關(guān)節(jié)炎清理2例，游離體摘除1例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者采取靜吸復(fù)合全身麻醉。靜脈快速全麻誘導(dǎo)氣管插管，麻醉維持以吸入異氟烷和笑氣（N2O）為主，間斷追加芬太尼和萬可松。

1.2.2 股神經(jīng)阻滯方法 患者于全麻誘導(dǎo)前在神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下于患側(cè)行股神經(jīng)阻滯?；颊咂脚P，雙腿略分開，于腹股溝韌帶下2 cm、股動脈外側(cè)1 cm處皮下浸潤麻醉，選用55 mm針長連續(xù)神經(jīng)叢阻滯套件，穿刺針與皮膚呈30°，向頭側(cè)進(jìn)針，刺激電流為1 mA，觀察到股直肌明顯收縮或伴有膝蓋跳動時，刺激電流降為0.3 mA，調(diào)整針尖位置，股直肌仍有明顯收縮，退出針芯的同時向頭側(cè)置管10～12 cm，固定導(dǎo)管。

2 結(jié)果

神經(jīng)阻滯麻醉使用時間為4～11 min，平均5.6 min，所有患者一次麻醉成功。手術(shù)時間17～82 min，平均31.7 min。21例（17.5%）患者術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)輕度、短暫的惡心現(xiàn)象，3例（2.5%）患者有中度惡心，并嘔吐少量胃液，嘔吐后惡心癥狀緩解。117例（97.5%）麻醉效果滿意，3例（2.5%）患者術(shù)中出現(xiàn)止血帶反應(yīng)，需再次加用力月西（2 mg/次）結(jié)合N2O吸入麻醉，手術(shù)順利完成?；颊咴诼樽砗?～14 h開始感覺到切口疼痛，平均8.3 h；所有患者不需要術(shù)后靜脈或神經(jīng)阻滯麻醉持續(xù)鎮(zhèn)痛，18例（15.0%）需要口服止痛藥物，12例（10.0%）口服藥物無效需肌注度冷丁50 mg止痛。

3 討論

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適用于關(guān)節(jié)內(nèi)各種病變，包括損傷和其他病變。診斷性關(guān)節(jié)鏡適用于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)或關(guān)節(jié)切開手術(shù)前證實臨床的診斷，相繼應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及手指等小關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)鏡可為一些與醫(yī)學(xué)法律有關(guān)的特殊病變、工作保險賠償提供圖像記錄。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的禁忌證很少，但手術(shù)區(qū)域有感染、關(guān)節(jié)間隙過于狹窄、關(guān)節(jié)強直，影響關(guān)節(jié)鏡在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的手術(shù)操作時，不宜進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。

與關(guān)節(jié)切開手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有許多優(yōu)點。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)恢復(fù)快，關(guān)節(jié)周圍手術(shù)瘢痕小，對關(guān)節(jié)功能和美觀影響小。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中可以診斷以往常規(guī)方法無法發(fā)現(xiàn)的病變，可以施行關(guān)節(jié)切開手術(shù)可能或不能施行的手術(shù)，如半月板部分切除術(shù)、韌帶修補、移植手術(shù)等。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后住院時間短，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后可早期恢復(fù)工作。

關(guān)節(jié)鏡是通過攝像頭和電視屏幕來觀看關(guān)節(jié)內(nèi)的情況，可以非常清晰地看到關(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)構(gòu)，有利于手術(shù)操作。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、療效確切、恢復(fù)快、并發(fā)癥少以及手術(shù)瘢痕小等優(yōu)點。手術(shù)操作熟練的醫(yī)生需要4~7 min，麻醉一次成功率高，效果滿意。

膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)是療效的關(guān)鍵。術(shù)后早期肌力和關(guān)節(jié)活動度練習(xí)可促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)積液吸收，防止術(shù)后膝關(guān)節(jié)粘連，增強肌力，預(yù)防肌肉萎縮，加強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和膝關(guān)節(jié)活動度，促進(jìn)下肢神經(jīng)肌肉的整體協(xié)調(diào)性恢復(fù)，有效地改善靜脈回流，消除肢體腫脹，改善全身血液循環(huán)和患者精神狀態(tài)。

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的麻醉常選用椎管內(nèi)麻醉，不合作及高度緊張的患者可采用氣管內(nèi)插管全麻。有學(xué)者推薦膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可試行單側(cè)椎管內(nèi)阻滯，使麻醉作用于患側(cè)，對全身影響更小。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)常用止血帶，麻醉阻滯范圍為T10~S5。注意止血帶的應(yīng)用，使用不當(dāng)可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

坐骨神經(jīng)聯(lián)合腰叢阻滯麻醉手術(shù)效果顯著，但是手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛有17.5%的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐等癥狀。

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