單肺通氣的選擇與麻醉管理

詹 銳，董榮昌，楊 梅，汪 越，王譽(yù)霖

（安徽省宣城市人民醫(yī)院麻醉科，安徽宣城 242000）

目前，一些常見(jiàn)的胸外科手術(shù)大多采用單肺通氣，如食道癌根治術(shù)、左或右全肺及肺葉切除術(shù)、肺大皰切除術(shù)以及支氣管灌洗術(shù)等。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，電視胸腔鏡手術(shù)、肺移植術(shù)均要求實(shí)施有效的單肺通氣。過(guò)去曾采用支氣管堵塞器和單腔支氣管導(dǎo)管來(lái)達(dá)到雙肺分離的目的，但這些導(dǎo)管由于技術(shù)上的缺陷，現(xiàn)在已很少使用；目前各大醫(yī)院廣泛使用雙腔支氣管導(dǎo)管，這些導(dǎo)管有固定的彎曲，沒(méi)有脊鉤，避免了氣管撕裂，也降低了氣管扭曲的發(fā)生，其中首選的是一次性使用的聚氯乙烯Robertshaw雙腔支氣管導(dǎo)管（DLT），分為35～41F幾種型號(hào)。一般成年男性患者選用39F雙腔支氣管導(dǎo)管，女性選用37F的雙腔管。我科2006～2009年對(duì)223例患者進(jìn)行了單肺通氣麻醉，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

223例患者中，男182例，女41例；年齡18～81歲；其中食道癌103例，氣胸51例，肺大皰12例，肺癌38例，外傷性血?dú)庑睾涂v隔腫瘤19例。術(shù)前長(zhǎng)期吸煙者152例，占68%，有心血管和慢性呼吸系統(tǒng)疾病者93例，占42%。左側(cè)插管161例，右側(cè)插管62例。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg或東莨菪堿0.3 mg、苯巴比妥鈉 0.10 g。 全麻誘導(dǎo)為：依次靜推咪唑安定 2 mg，丙泊酚 0.5～1.0 mg/kg，芬太尼 0.2～0.3 mg，維庫(kù)溴銨0.08～0.10 mg/kg，加壓給氧去氮 3 min 后，經(jīng)口明視下插入Robertshaw雙腔支氣管導(dǎo)管。根據(jù)患者情況用鉗夾分隔聽(tīng)診法或纖支鏡定位來(lái)調(diào)整導(dǎo)管位置及雙肺分隔情況。術(shù)中以小流量吸入異氟醚或靜推芬太尼以及靜推維庫(kù)溴銨維待麻醉。單肺通氣時(shí)，潮氣量控制在10～12 ml/kg，呼吸頻率在12～16次/min。特殊患者根據(jù)情況作一定的調(diào)整。

2 結(jié)果

223例患者中有212例術(shù)中SpO2維持在92%～100%范圍內(nèi)，PetCO2控制在 35～45 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）范圍內(nèi)，有效率為95%；另有11例非肺切除手術(shù)SpO2在30 min內(nèi)下降至90%以下，只好在術(shù)中特別需要時(shí)行短暫?jiǎn)畏瓮猓溆鄷r(shí)間行雙肺通氣以保證患者的分鐘通氣量足夠。所有患者在術(shù)后均能順利拔除雙腔導(dǎo)管。

3 討論

3.1 單肺通氣的標(biāo)準(zhǔn)

單肺通氣應(yīng)該要達(dá)到以下三個(gè)缺一不可的標(biāo)準(zhǔn)：①雙腔氣管導(dǎo)管或支氣管導(dǎo)管的位置理想；②能達(dá)到有效隔離雙肺的目的；③能保證適當(dāng)?shù)耐夂脱鹾?。單肺通氣可以根?jù)麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師的喜好來(lái)完成，但必須嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和禁忌證。麻醉醫(yī)生可以根據(jù)自己的熟練程度選擇合適DLT或支氣管阻斷管（BB）來(lái)達(dá)到肺隔離的目的。

3.2 DLT的選擇

①大小的選擇：選擇適當(dāng)大小和型號(hào)的雙腔管是順利插管和成功單肺通氣的前提。在雙腔管的選擇中，氣管內(nèi)徑和擬插側(cè)支氣管內(nèi)徑起著重要的作用。對(duì)氣管內(nèi)徑的確定有不同的方法，廣州利用X線(xiàn)片測(cè)得國(guó)人氣管內(nèi)徑為成年男性（17.8±1.7）mm，女性（13.9±1.3）mm；筆者利用 X 線(xiàn)片或 CT 片發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)徑個(gè)體差異很大；國(guó)外Hannallah等人認(rèn)為氣管內(nèi)徑值為 0.032×年齡（歲）＋0.072×身高（cm）-2.043，但這并非基于國(guó)人，套用也不太合適。大量臨床資料表明，利用CT片對(duì)患者選擇DLT比較理想，可根據(jù)氣管內(nèi)徑選擇相對(duì)適合氣管和支氣管的雙腔管。②左右雙腔管的選擇：一般認(rèn)為左側(cè)進(jìn)胸選擇右雙腔管，右側(cè)進(jìn)胸選擇左雙腔管，但由于右雙腔管插管時(shí)常因解剖關(guān)系使右上肺通氣不良或雙肺不能有效分隔，因而左進(jìn)胸也可選擇左雙腔管。在任何情況下，右支氣管長(zhǎng)度必須在10 mm以上，以此來(lái)容納支氣管套囊，太短必然導(dǎo)致失敗。

3.3 肺隔離的確定

插入雙腔管后，首先雙肺通氣要確定雙肺呼吸音相同，然后分別鉗夾一側(cè)導(dǎo)管，視察并聽(tīng)診，以確定雙肺完全隔離。使用右雙腔管時(shí)，必須保證右上肺有良好的通氣；使用左雙腔管時(shí)，必須要知道左上葉支氣管有被導(dǎo)管過(guò)分進(jìn)入左主支氣管而堵塞的危險(xiǎn)。更精確的方法是使用纖支鏡，看到氣管隆突后再確定支氣管位置，不過(guò)這一操作需要有一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師方可完成。

3.4 單肺通氣的術(shù)中管理

患者轉(zhuǎn)為側(cè)臥位時(shí)，需要再次檢查雙腔管的位置，防止導(dǎo)管脫出等。潮氣量應(yīng)從10 ml/kg開(kāi)始，然后調(diào)整呼吸頻率以保持正常的PetCO2和SpO2，使PaO2保待在150～210 mm Hg范圍內(nèi)，PaCO2為32～38 mm Hg。若出現(xiàn)低氧血癥，應(yīng)通過(guò)纖支鏡對(duì)雙腔管重新定位。改善PaO2最有效的方法是對(duì)非通氣側(cè)肺使用氣道壓力為10 cm H2O的CACP，也可對(duì)通氣側(cè)肺行 10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）的 PEEP，防止肺萎縮；也可兩種方法同時(shí)使用，以保證充分的氧合，每隔45～60 min應(yīng)使雙肺通氣10～15 min以防低氧血癥。應(yīng)保持雙肺通氣的氣道峰壓在20 mm Hg，單肺通氣時(shí)在40 mm Hg以下，氣道峰壓突然升高提示外科操作導(dǎo)致 DLT移位引起通氣不足，應(yīng)調(diào)整DTL位置。

3.5 拔管和術(shù)后插管

一般情況下拔管指征同普通全麻術(shù)后拔管相同，估計(jì)有呼吸困難和需要再次插管的，可以把雙腔管退至主支氣管，保持氣管套囊充氣，行雙肺通氣；也可換成單腔管。

總之，單肺通氣成功的關(guān)鍵為：①了解氣管和支氣管的解剖，熟悉DLT或BB的特點(diǎn)并做出適當(dāng)?shù)倪x擇；②對(duì)每個(gè)患者的氣道情況作出困難估計(jì)，檢查導(dǎo)管的氣囊，防止漏氣，避免發(fā)生問(wèn)題；③插管時(shí)應(yīng)反復(fù)聽(tīng)診，必要時(shí)用纖支鏡插管以確保雙肺完全隔離。這是一種簡(jiǎn)單、確切的單肺通氣方法，管理容易，效果肯定，安全性較高。

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