急性心肌梗死溶栓治療體會(huì)

董永華

（河南省汝南縣第二人民醫(yī)院，河南汝南 463300）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是心血管病急癥之一，危險(xiǎn)性大，病死率高。靜脈溶栓治療可使AMI梗死心肌相關(guān)聯(lián)的阻塞的冠狀動(dòng)脈再灌注，挽救其缺血心肌，縮小梗死面積，提高心臟功能及患者生存率[1]。筆者2008年3月～2009年9月采用尿激酶靜脈溶栓治療AMI患者47例，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2008年3月～2009年9月收治的AMI患者47例，均符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[2]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男 35 例，女 12 例，年齡 34～68歲，平均（57.1±7.7）歲。 梗死部位：前壁14例，前間壁10例，廣泛前壁11例，下壁7例，下壁+右室壁5例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①持續(xù)胸痛30 min以上，經(jīng)舌下含化硝酸甘油癥狀未緩解；②至少2個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高＞0.2 mV，或Ⅱ、Ⅲ、aVF有2個(gè)導(dǎo)聯(lián)或I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1 mV；③胸痛發(fā)作到溶栓時(shí)間不超過(guò)12 h；④年齡≤70歲；⑤無(wú)溶栓及抗凝治療禁忌證。

1.3 方法

全部患者入院后即進(jìn)行臥床休息、吸氧、止痛、鎮(zhèn)靜、心電持續(xù)監(jiān)護(hù)、靜脈滴注硝酸甘油和極化液、抗凝及活血化淤等對(duì)癥處理?？诜⑺酒チ?00 mg后，給予尿激酶100×104～150×104U+生理鹽水 100 ml，靜脈滴定，30 min 內(nèi)輸完。12 h后予以低分子肝素鈣5 000 U，皮下注射，每12小時(shí)一次，連續(xù)5 d。溶栓3 d后阿司匹林用量改為75 mg/d，并長(zhǎng)期維持。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者血壓、心律變化及胸痛是否消失或減輕；監(jiān)測(cè)ECG：溶栓前及溶栓開(kāi)始后每30分鐘作18導(dǎo)聯(lián)ECG，直到溶栓后3 h，以后定期做ECG（位置固定），所有患者均連續(xù)心電監(jiān)測(cè)；心肌酶學(xué)：分別于發(fā)病后 6、8、10、12、14、16、18、24、48 h取外周靜脈血測(cè)定血清肌酸磷酸激酶（CPK）及肌酸激酶同工酶（CK-MB）；觀察并記錄皮膚黏膜、消化道、呼吸道出血、尿血及顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效根據(jù)冠狀動(dòng)脈再通間接指征判斷[3]：①溶栓2 h后胸痛基本消失；②溶栓后2 h心電圖抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段回落50%；③心肌酶CK峰距離發(fā)病16 h內(nèi)；④溶栓后2 h內(nèi)出現(xiàn)短暫再灌注心律失常。具備上述條件兩項(xiàng)或以上者判斷為再通，但僅具備①+④兩項(xiàng)不能判斷再通。

2 結(jié)果

本組冠脈再通33例，再通率為70.21%，其中6 h內(nèi)再通患者29例，再通率為87.88%（29/33）。再通33例AMI患者中，溶栓后2 h內(nèi)胸痛明顯減輕，ST段抬高下降＞50%者22例，心肌酶CK、CK-MB峰值前移者23例。未通14例胸痛緩解不理想，經(jīng)酌情對(duì)癥處理后胸痛漸緩解。1例因Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯合并心源性休克死亡。溶栓過(guò)程中出現(xiàn)出血并發(fā)癥3例（6.38%），其中上消化道出血2例，血尿1例，患者經(jīng)對(duì)癥處理后均不影響后續(xù)治療。

3 討論

AMI是冠心病的急重表現(xiàn)形式之一，起病急驟，發(fā)病率和病死率均較高，嚴(yán)重威脅著人類(lèi)的健康和生命安全。AMI是由于冠狀動(dòng)脈易損斑塊破裂繼發(fā)血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈管腔急性完全性閉塞而引起的。其治療的關(guān)鍵在于盡早、完全和持續(xù)地實(shí)現(xiàn)心外膜下血管和心肌水平的血流再灌注，盡可能搶救瀕死的心肌、保存左室功能、降低病死率[4]。

早期溶栓治療可顯著改善AMI患者的近、遠(yuǎn)期預(yù)后，血栓能否溶解與血中藥物濃度有關(guān)。研究表明，再灌注可明顯減輕左心室擴(kuò)張，抑制左心室重塑，減少室壁瘤的發(fā)生，并可增加左心室射分?jǐn)?shù)（EF）和心電穩(wěn)定性，降低心肌缺血發(fā)生率，提高運(yùn)動(dòng)耐量[5]。尿激酶價(jià)格相對(duì)低廉，可直接使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶，因而可溶解血栓。尿激酶靜脈溶栓治療可提高冠脈再通率，改善心功能，預(yù)防嚴(yán)重心律失常的發(fā)生，降低急性期病死率[1]。筆者在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證條件下，采用劑量100萬(wàn)～150萬(wàn)U的尿激酶靜脈溶栓治療AMI患者。本組冠脈再通33例，其中6 h內(nèi)再通患者29例 （87.88%），結(jié)果說(shuō)明相關(guān)血管再通率與發(fā)病距溶栓時(shí)間存在依賴關(guān)系。文獻(xiàn)報(bào)道，尿激酶對(duì)AMI發(fā)病4 h后溶栓作用明顯減弱，最佳時(shí)間窗為2 h，因此，AMI早期溶栓是一種積極、安全且有效的治療措施。出血是尿激酶靜脈溶栓治療的主要副作用，因此治療過(guò)程中需監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間和血小板。本組溶栓治療中出現(xiàn)出血3例，發(fā)生率為6.38%，針對(duì)出血部位及程度對(duì)癥處理后均緩解，不影響后續(xù)治療。

綜上所述，尿激酶靜脈溶栓治療AMI，方法簡(jiǎn)便、再通率高、療效可靠、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，值得臨床應(yīng)用。

[1]楊會(huì)新.尿激酶溶栓治療急性心肌梗死31例臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,6(10):236-237.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì),中國(guó)循環(huán)雜志編輯委員會(huì).急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2001,29(12):710-725.

[3]葉任高,陸再英.心血管疾病的溶栓、抗栓治療內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:15.

[4]龍運(yùn)玲.早期溶栓與近期溶栓對(duì)急性心肌梗死54例的療效分析[J].廣西醫(yī)學(xué),2009,31(2):244-245.

[5]曹晉霞.尿激酶溶栓治療急性心肌梗死37例分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,18(8):958.