椎弓根螺釘聯(lián)合接棒內(nèi)固定治療胸腰段脊柱骨折的臨床觀察

嚴(yán)偉

（河南省信陽市中心醫(yī)院骨科，河南信陽 464000）

胸腰段脊柱骨折臨床常見，由于所受暴力較大，多合并脊髓神經(jīng)損傷。胸腰椎骨折及脫位易造成脊柱失穩(wěn)，早期手術(shù)減壓復(fù)位內(nèi)固定有助于恢復(fù)椎管有效容積和脊柱生物力學(xué)的穩(wěn)定性，及時、徹底地解除神經(jīng)壓迫，利于脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)，防止脊髓繼發(fā)性損傷[1]。經(jīng)后路椎弓根固定是治療胸腰椎骨折的常用方法。我院2005年1月～2009年4月采用固定骨折椎的AF系統(tǒng)治療胸腰椎骨折37例，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組37例患者，其中，男28例，女9例；年齡19～62歲，平均36.4歲。損傷節(jié)段為T1者110例，T1者217例，L1者7例，L2者3例。受傷原因：交通事故22例，砸傷7例，墜落傷8例。骨折類型按Denis分型：爆裂型骨折23例，單純壓縮型骨折8例，骨折合并脫位6例。按美國脊柱損傷委員會脊柱損傷神經(jīng)學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)（ASIA）分級：A級2例，B級7例，C級15例，D級8例，E級5例。受傷至手術(shù)時間為7 h～8 d，平均3 d。

1.2 方法

全麻成功后，患者取俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，以骨折椎體為中心，行后腰正中切口，長度約10 cm，逐層切開，顯露傷椎、上下鄰椎和棘突、椎板、關(guān)節(jié)突和橫突。自動拉鉤拉開肌肉，并采用C形臂X線機(jī)做骨折椎體透視定位，按解剖結(jié)構(gòu)確定進(jìn)針點(diǎn)。在傷椎的上、下鄰椎椎弓根部各置2根定位針，進(jìn)針向內(nèi)側(cè)傾斜約10°；再次透視確定定位針位置良好后，測量進(jìn)釘深度并選擇合適長度的椎弓根螺釘，攻絲后探查骨隧道四壁及前端，證實(shí)骨髓道在椎弓根內(nèi)后依次擰入4枚椎弓根螺釘，再進(jìn)行椎板減壓，用“L”形棒插入椎管前方，緩慢錘擊以復(fù)位骨折塊，使脊髓充分減壓。安裝連接棒并進(jìn)行撐開，恢復(fù)椎體高度，使骨折復(fù)位。安裝橫連接桿，清理兩側(cè)橫突及小關(guān)節(jié)后外側(cè)，咬除骨皮質(zhì)并做小關(guān)節(jié)、橫突間植骨。沖洗、止血，置引流管并逐層縫合切口。術(shù)后常規(guī)負(fù)壓引流，引流量少于50 ml后拔引流管。應(yīng)用抗生素5～7 d。臥床休息4周，6～8周后帶支具下床活動。術(shù)后行常規(guī)X線及CT檢查。

2 結(jié)果

本組術(shù)后隨訪6～4個月，平均28個月。骨折愈合良好，術(shù)后復(fù)查X線，Cobb角及骨折椎體前、后緣高度均有顯著恢復(fù)。其中Cobb角由術(shù)前平均27.5°矯正到術(shù)后平均5.4°，椎體前緣高度由術(shù)前平均37%恢復(fù)到術(shù)后平均92%，后緣高度由術(shù)前平均72%恢復(fù)到術(shù)后平均97%。術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況：術(shù)前A級2例恢復(fù)到B級1例、1例無明顯恢復(fù)，術(shù)前B級7例恢復(fù)到C級5例、D級2例，術(shù)前C級15例恢復(fù)到D級11例、E級4例，術(shù)前D級8例恢復(fù)到E級7例、1例無變化。5例術(shù)前E級，術(shù)后無變化。本組未出現(xiàn)切口感染、腦脊液漏液、脊髓損傷加重等并發(fā)癥，無斷釘、松動等內(nèi)固定失效。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證

胸腰段脊柱骨折治療的目的是盡可能恢復(fù)脊柱正常解剖形態(tài)，使椎管有效減壓，最大限度地恢復(fù)受損神經(jīng)功能。經(jīng)椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)能有效恢復(fù)椎體高度和生理弧度，恢復(fù)移位骨塊原解剖結(jié)構(gòu)并加以固定，使神經(jīng)管有效減壓，故正確掌握手術(shù)時機(jī)和適應(yīng)證至關(guān)重要。其手術(shù)適應(yīng)證[2]：胸腰段骨折合并不全癱或全癱者；椎體前緣壓縮＞1/2或成角＞30°；骨折伴小關(guān)節(jié)脫位且脊柱明顯不穩(wěn)者；CT或磁共振（MRI）顯示椎管狹窄脊髓受壓者。

3.2 手術(shù)時機(jī)

決定脊髓損傷后功能恢復(fù)的兩個關(guān)鍵因素是原始損傷能量大小和持續(xù)壓迫時間[3]。研究顯示，脊柱骨折最佳手術(shù)時間是傷后1～2周內(nèi)，在傷后2周內(nèi)骨折纖維連接之前行手術(shù)治療有利于骨折復(fù)位[4]。合并脊髓損傷時應(yīng)爭取早期復(fù)位，解除脊髓壓迫，盡量爭取傷后6～8 h手術(shù)，從而最大限度地恢復(fù)殘存脊髓神經(jīng)功能。本組1例A級患者術(shù)后無改善，可能與延誤手術(shù)時機(jī)有關(guān)。

3.3 AF內(nèi)固定系統(tǒng)特點(diǎn)

AF內(nèi)固定系統(tǒng)是短節(jié)段后路椎弓根釘棒系列之一，具有DICK與RF兩系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)，而摒棄了DICK系統(tǒng)萬向關(guān)節(jié)復(fù)雜結(jié)構(gòu)，保留了RF角度螺釘重建生理彎曲準(zhǔn)確性及堅固性，又無角度螺釘“U”形口與螺釘結(jié)合使三維空間調(diào)整受限，更無萬向關(guān)節(jié)松動的缺陷。AF系統(tǒng)憑借螺桿兩端預(yù)制的角度螺栓孔（6°和12°）和球面螺帽，當(dāng)擰緊螺帽即迫使椎弓根釘分別向近遠(yuǎn)端扇形張3°或6°，從而帶動固定節(jié)段的脊椎精確的恢復(fù)，固定在6°或12°的生理前凸，再調(diào)整螺桿中部正反螺紋套筒提供均勻恒定的沿生理前凸軸向撐開，達(dá)到生理前凸和椎體高度恢復(fù)[5]。最終使前縱韌帶、纖維環(huán)、后縱韌帶等結(jié)構(gòu)在生理彎曲下充分伸展，牽動椎管內(nèi)骨塊復(fù)位，從而達(dá)到解剖復(fù)位和椎管有效減壓的目的。

3.4 手術(shù)操作要點(diǎn)

AF內(nèi)固定系統(tǒng)手術(shù)治療的關(guān)鍵是準(zhǔn)確定位椎弓根釘[2]：①通過解剖標(biāo)志定位：胸椎椎弓根定位標(biāo)志為小關(guān)節(jié)的下緣與橫突中心線交點(diǎn)的外側(cè)3 mm，也可取胸椎橫突中心或中上1/3作為進(jìn)針點(diǎn)；腰椎椎弓根定點(diǎn)標(biāo)志為固定椎的上關(guān)節(jié)外緣垂直延長線與橫突中軸水平線的交點(diǎn)，也可通過“人字嵴”頂點(diǎn)。②通過C形臂X線導(dǎo)向提供標(biāo)準(zhǔn)椎孔部位影像，其正位透視顯示進(jìn)入椎孔的方向始終應(yīng)滿足以棘突為中心椎體及“眼影”對稱，側(cè)位顯示椎體結(jié)構(gòu)無重疊影，確保椎孔部位點(diǎn)、角度、深度及椎體復(fù)位條件，從而提高手術(shù)精確度和安全系數(shù)[6]。

本研究結(jié)果顯示，AF系統(tǒng)治療胸腰椎骨折可明顯改善椎體高度及Cobb角，有效率高。筆者認(rèn)為，椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)結(jié)構(gòu)簡單、操作方便、創(chuàng)傷小、固定可靠，并且具備三維矯形能力，能達(dá)到精確復(fù)位固定及椎管有效減壓的目的，臨床療效比較滿意。

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