足底深支為蒂帶趾短伸肌的逆行足背島狀皮瓣修復前足缺損

李子華，劉有玉，黃雪松，邱忠朋，張兆毅

（中國醫(yī)科大學遼陽中心醫(yī)院，遼寧遼陽 111000）

隨著顯微外科技術的發(fā)展，對足部軟組織缺損的治療有了很大的進步，但多集中于中、后足。對前足軟組織缺損的研究與治療較少。我院2004年9月～2008年6月采用在保留跖趾關節(jié)的情況下，以足底深支為蒂帶趾短伸肌逆行足背島狀皮瓣修復前足軟組織缺損，使患者避免了截肢，并恢復行走、慢跑等功能，獲得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共 15例，男 11例，女 4例；年齡 38～55歲，平均44.5歲；車輪壓傷7例，重物砸傷6例，機器絞傷2例；急診一期行皮瓣修復9例，二期行皮瓣修復6例，所有病例均保留跖趾關節(jié)；皮瓣切取面積為6 cm×8 cm～12 cm×18 cm。

1.2 手術方法

1.2.1 受區(qū)徹底清創(chuàng) 清創(chuàng)時咬除外露趾骨至近節(jié)基底部，修整光滑。保留跖趾關節(jié)及其掌板，切除屈、伸趾肌腱殘端。結扎跖背、跖底動、靜脈，標記足底神經備用。測量皮膚缺損面積。

1.2.2 皮瓣設計 以第1跖骨間隙近端，足底深支入足底為旋轉點。根據受區(qū)皮膚缺損范圍、形狀，在足背設計皮瓣。皮瓣周邊大小應比實際皮膚缺損面積大1 cm[1]。皮瓣最大范圍兩側各到第1和第5跖骨內、外側緣，近端可達伸肌支持帶上與內、外踝前緣連線。

1.2.3 皮瓣切取 手術在氣壓止血帶下進行，不驅血。切開皮膚及皮下組織，切斷并結扎皮瓣范圍外的靜脈。皮瓣近端游離一段足背皮神經后切斷備用。近端切斷趾長伸肌腱，仔細自皮瓣內抽出。切斷、結扎足背動、靜脈，遠端縫合固定于皮瓣。從四周向中心切取皮瓣，沿關節(jié)韌帶、骨膜、跖骨間肌淺層分離，將拇短伸肌、趾短伸肌及其深層的足背動脈、跗外側動脈、弓狀動脈保留于皮瓣內，并縫合固定于皮瓣。切至第1跖骨間隙近端時，不要損傷足底深支周圍軟組織，蒂部血管不做分離、暴露。松止血帶，徹底止血。皮瓣血運良好后，以足底深支為旋轉點，將皮瓣覆蓋創(chuàng)面。皮瓣下置引流條，足背皮神經與足底神經吻合，縫合皮瓣。腹部取全層皮片，打包植于皮瓣供區(qū)，腹部皮片供區(qū)直接縫合。

2 結果

本組中9例急診一期手術病例皮瓣及皮瓣供區(qū)植皮全部成活。二期手術病例中，4例出現(xiàn)皮瓣遠端血運不良，經拆線減張等處置，仍有少量壞死，5例植皮皮片小面積壞死，經換藥后全部愈合。本組術后隨訪時間6～12個月，平均10.5個月。皮瓣質地、外形滿意，并恢復保護性感覺功能?？烧Ｐ凶呒奥?，只是在上、下樓梯和快跑時有前足不穩(wěn)及無力感。皮瓣耐磨，未出現(xiàn)潰瘍、跖痛等現(xiàn)象。

3 討論

3.1 該皮瓣解剖及生理學依據

足部供血主要來源于脛前動脈和脛后動脈，腓動脈及其穿支參與足部供血。脛后動脈經踝管至足底分為足底內、外側動脈，其中足底外側動脈至第1跖骨間隙近端與足背動脈的足底深支吻合成足底弓。足背動脈屈伸肌支持帶至足底深支發(fā)出跗外側動脈、弓狀動脈等，術中將其包含于皮瓣內可增加皮瓣供血、擴大皮瓣切取面積。

足部以跗跖關節(jié)、跗橫關節(jié)分成前足、中足和后足。人體直立時，前足著力分布約占體重的37%，行走中足跟離地時體重幾乎都落到前足。足的骨骼結構形成3個弓，以第1、5跖骨頭及跟骨3點負重，形成了足部的支持力學結構。所以保護足的負重功能必須維護跖骨的形態(tài)和長度[2]。

3.2 手術注意事項

該手術首先要徹底清除，對污染嚴重及失活組織徹底清除是手術成功的關鍵之一。對于皮膚缺損的足趾予以截除，但必須保留跖趾關節(jié)及其掌板，這對于術后承重和行走至關重要。

應遵循無創(chuàng)原則下進行皮瓣切取[3]，特別是游離蒂部和足背動脈及其分支時能夠最大限度保證了皮瓣血供不受破壞。由于皮瓣僅有足底深支伴行靜脈回流，保持蒂部的松弛、無纖維組織壓迫才能保證良好的靜脈回流。無創(chuàng)條件下切取皮瓣使皮瓣供區(qū)骨膜、韌帶表面血管網保存完好，為植皮皮片成活提供了必要條件。術中要徹底止血，除對于較粗血管結扎外，盡可能應用雙擊電凝，減少人為損傷。皮瓣下置引流管，充分引流。皮瓣切取“網球拍”形，旋轉后可有效地覆蓋蒂部。

在臨床實踐中，該皮瓣手術時機應選擇急診一期手術。二期手術的病例中，有不同程度的皮瓣壞死或皮瓣供區(qū)植皮皮片壞死，而一期手術無一例出現(xiàn)該情況。其原因是，急診一期手術中軟組織無水腫及纖維組織增生、粘連，解剖層次清晰，能夠在無創(chuàng)條件下切取皮瓣。減少軟組織損傷，提高皮瓣和植皮皮片成活率。

3.3 該皮瓣手術的臨床意義

在臨床工作中，足部軟組織損傷比較常見，手術方式也很多，但多針對于足跟和踝部的治療[4-6]。前足損傷的治療報道不多，交腿皮瓣是常用的方法，然而術后患者痛苦，需多次手術，由于皮瓣無感覺，行走時有空虛感及不耐磨，經常出現(xiàn)不愈潰瘍。普通的足背逆行島狀皮瓣和足內側皮瓣等修復面積小，皮瓣薄，承重后常出現(xiàn)跖痛。

楊大平等[7]報道，皮瓣單位面積的穿支數量與皮膚的移動程度成反比。足背皮膚移動程度大，故穿支數量少，而且足背動脈皮支多發(fā)自遠和近側2 cm內。單純依靠足背動脈皮支供血的足背皮瓣面積小。本組將足背動脈及其分支跗外側動脈、弓狀動脈和趾短伸肌包含于皮瓣內，不但大大增加了皮瓣面積，而且覆蓋創(chuàng)面后，特別是足底創(chuàng)面，跖骨與皮膚間有肌肉相隔，使皮瓣耐壓。同時修復感覺神經，皮瓣恢復感覺后，使行走時更接近生理狀態(tài)。

皮瓣供區(qū)應用全厚皮片移植，可最大程度地恢復足背外觀，同時耐磨，不影響穿鞋及行走。然而全厚皮片不易成活，在切取皮瓣時要特別注意保護皮瓣供區(qū)血運。

足底深支為蒂帶趾短伸肌的逆行足背島狀皮瓣在臨床應用中取得了良好的效果，為修復前足損傷提供了一種新的手術方式。對于中足有嚴重損傷，特別足底深支損傷時，不是本手術適應證。在臨床工作中應嚴格掌握，這樣才能獲得良好的手術效果。

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