健康體檢之內(nèi)科模式探討

214065 上海市華東療養(yǎng)院 金開山

隨著人們對疾病預(yù)防的重視，越來越多的人加入定期健康體檢的大軍。為適應(yīng)這種需求，健康體檢機(jī)構(gòu)也雨后春筍般出現(xiàn)。根據(jù)衛(wèi)生部和中華醫(yī)學(xué)會的健康體檢專項(xiàng)調(diào)查，全國從事健康體檢的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已有近5 000家[1]。這些體檢機(jī)構(gòu)規(guī)模不一，性質(zhì)不同，體檢報告內(nèi)容各異。為規(guī)范健康體檢，衛(wèi)生部制定并下發(fā)了《健康體檢管理暫行規(guī)定》，自2009-09-01起執(zhí)行。但是該規(guī)定只是對健康體檢實(shí)施管理的綱領(lǐng)性文件，未對體檢內(nèi)容作出細(xì)則要求。

我院自開展健康體檢以來，已完成48萬例體檢。在10余年的實(shí)踐工作中，我們不斷改進(jìn)和學(xué)習(xí)探討，并積極與外院體檢機(jī)構(gòu)交流，逐步形成我院目前的體檢模式。從業(yè)務(wù)發(fā)展情況及滿意度反饋來看，該模式基本達(dá)到了體檢目的，為防病治病提供了較全面、準(zhǔn)確和及時的信息。其中，內(nèi)科的檢查和咨詢既是我院體檢的特色，也是我院體檢模式的關(guān)鍵內(nèi)容。本文將結(jié)合筆者對近20 000人次內(nèi)科體檢的體會，探討健康體檢的內(nèi)科工作模式。

1 健康體檢中內(nèi)科工作的目的和意義

健康體檢是指通過醫(yī)學(xué)手段和方法對受檢者進(jìn)行身體檢查，了解受檢者健康狀況、早期發(fā)現(xiàn)疾病線索和健康隱患的診療行為，不包括職業(yè)健康檢查，從業(yè)人員健康體檢，入學(xué)、入伍、結(jié)婚登記等國家規(guī)定的專項(xiàng)體檢，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目提供的健康體檢和使用新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金為參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民開展的健康體檢以及專項(xiàng)疾病的篩查和普查等[2]。這表明健康體檢工作與醫(yī)院的診療工作有很大區(qū)別。

人們非常熟悉醫(yī)院里內(nèi)科醫(yī)生的診療模式，通常是“問診—體檢—輔助檢查申請—診斷—藥物處方”，其重點(diǎn)是診斷和治療。而健康體檢中內(nèi)科工作的重點(diǎn)是了解體檢者整體健康狀況、發(fā)現(xiàn)異?；蛟\斷疾病、提供保健意見或進(jìn)一步診療意見。由于我國目前患病率最高、危害最大的仍然是以心血管病為主的慢性病，因此慢性病的發(fā)現(xiàn)和預(yù)防是內(nèi)科體檢的重點(diǎn)。從促進(jìn)全民健康的高度來看，健康體檢中的內(nèi)科工作意義重大且任務(wù)艱巨。

2 健康體檢內(nèi)科醫(yī)生資質(zhì)要求

要求是：①具備臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格和處方權(quán)。②具有良好的職業(yè)道德和人際溝通能力。③經(jīng)過健康體檢規(guī)范的系統(tǒng)培訓(xùn)。

3 健康體檢中內(nèi)科工作主要內(nèi)容

3.1 問診 問診內(nèi)容包括：①患病史。各系統(tǒng)回顧有無經(jīng)正規(guī)醫(yī)院確診的疾病及治療情況，目前用藥治療情況及效果。②家族史。有無遺傳性疾病、傳染病、高血壓病、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤等家族史。③手術(shù)、外傷、輸血、藥物過敏史。④個人史。工作性質(zhì)、飲食習(xí)慣、煙酒嗜好等。⑤女性月經(jīng)、生育史。⑥重點(diǎn)癥狀詢問。如有未經(jīng)診斷的癥狀，按《診斷學(xué)》[3]要求詳細(xì)問診。

3.2 體格檢查 我院目前規(guī)定的健康體檢內(nèi)科體格檢查項(xiàng)目包括：血壓、營養(yǎng)狀況、皮膚黏膜、淋巴結(jié)、鞏膜、瞼結(jié)膜、甲狀腺、胸廓、呼吸音、心率、心律、雜音、腹部、肝臟、脾臟、腎區(qū)叩痛、脊柱及四肢。具體操作以《診斷學(xué)》[4]為指導(dǎo)。

應(yīng)當(dāng)指出的是，如以《診斷學(xué)》示范的體格檢查方法為標(biāo)準(zhǔn)，每次檢查需要30～60 min，這對健康體檢來說是不必要的。我們采取普通檢查和重點(diǎn)檢查相結(jié)合的辦法，既提高工作效率，又盡可能避免漏檢。比如對年老多病者或有主訴不適者，應(yīng)行相應(yīng)系統(tǒng)地仔細(xì)檢查以獲取更多陽性體征，而對于普通體檢者尤其是青壯年，上述檢查項(xiàng)目基本能夠滿足體檢需要，沒有必要對所有人都進(jìn)行諸如心臟濁音界的叩診或肺下界移動度的叩診等檢查。

另外，根據(jù)各體檢機(jī)構(gòu)的流程，內(nèi)科體格檢查項(xiàng)目也可作適當(dāng)調(diào)整。比如有的單位由護(hù)士或自動血壓儀測量血壓，有的單位由外科檢查淋巴結(jié)、甲狀腺、運(yùn)動系統(tǒng)甚至腹部情況，沒有必要作出統(tǒng)一規(guī)定。

3.3 綜合報告的整理 《健康體檢管理暫行規(guī)定》要求“健康體檢報告應(yīng)當(dāng)包括受檢者一般信息、體格檢查記錄、實(shí)驗(yàn)室和醫(yī)學(xué)影像檢查報告、陽性體征和異常情況的記錄、健康狀況描述和有關(guān)建議等”、“健康體檢報告應(yīng)當(dāng)符合病歷書寫基本規(guī)范”。但由于健康體檢的特殊性，不可能完全以病歷書寫的格式出具體檢報告。我院體檢報告最后有總結(jié)性的“綜合報告”，由內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行合成整理，通常包括以下內(nèi)容：①結(jié)合病史及檢查能夠明確診斷的內(nèi)科疾病，內(nèi)科醫(yī)生給出治療意見供參考。②影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)異常，尚不能明確診斷的疾病，醫(yī)生提醒做進(jìn)一步?？茩z查或隨訪。③體檢時血壓、血脂、血糖等結(jié)果雖在正常范圍，但已接近異常，結(jié)合體檢者的生活方式，醫(yī)生提出干預(yù)措施，以達(dá)預(yù)防疾病的目的。④其他?？茩z查出的異常結(jié)果與建議，通常予以保留，內(nèi)科醫(yī)生做語句上的修飾和整理。“綜合報告”中的結(jié)論應(yīng)盡可能客觀、規(guī)范，指導(dǎo)性的建議應(yīng)簡明易懂。

3.4 內(nèi)科咨詢 健康體檢者文化層次及醫(yī)學(xué)知識水平參差不齊。據(jù)調(diào)查顯示，我國城鄉(xiāng)居民具備健康素養(yǎng)的總體水平為6.48%，即每100人中不到7人具備健康素養(yǎng)。從健康素養(yǎng)的3方面內(nèi)容看，具備基本知識和理念、健康生活方式與行為、基本技能素養(yǎng)的人口比例分別是14.97%、6.93%和20.39%[5]，這表明我國國民普遍健康知識水平低下。大多數(shù)體檢者拿到體檢報告后，會對里面的內(nèi)容困惑不解，尤其是看到一些或上或下超過正常值的檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，以及囊腫、結(jié)節(jié)等影像描述，更會緊張甚至恐懼。體檢后的咨詢十分重要，而且必要。

我院自開展體檢以來，一直保證醫(yī)生與體檢者“一對一”咨詢。雖然其他?？茩z查時，專科醫(yī)生會就發(fā)現(xiàn)的異常向體檢者交代，而且在體檢報告中也會給出?？平ㄗh，但最后還要由內(nèi)科醫(yī)生為其做詳細(xì)的體檢報告解讀。這一模式既保護(hù)了體檢者的隱私，又告知其需要注意的異常，同時不失時機(jī)地對其進(jìn)行健康宣教。內(nèi)科咨詢一直受到體檢者的好評，也是我院健康體檢的一大特色。

3.5 回訪 對新發(fā)現(xiàn)的可能有臨床價值的陽性檢查結(jié)果的回訪非常重要，一方面可以了解體檢者在外院進(jìn)行進(jìn)一步檢查后的明確的診斷結(jié)果，為體檢醫(yī)生提高診斷水平積累寶貴的經(jīng)驗(yàn)；另一方面，及時回訪可強(qiáng)化體檢者進(jìn)一步診治的意識，以防疾病被延誤診治。體檢者如有疑問，也可以在回訪中得到解答。內(nèi)科醫(yī)生的回訪通常采取電話方式，對方的聯(lián)系方式一般在醫(yī)生做內(nèi)科咨詢的時候就留下來?，F(xiàn)在我院健康管理中心統(tǒng)一做回訪工作，醫(yī)生將聯(lián)系方式報告給管理中心，管理中心再將回訪結(jié)果反饋給醫(yī)生，形成良性互動。

體檢是健康管理的第一步，也是健康管理的基礎(chǔ)。只有規(guī)范的體檢，才能達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早診斷的目的，為防病治病、促進(jìn)健康提供幫助。我院的內(nèi)科體檢模式得到廣大體檢者的認(rèn)可，自開展體檢以來，反饋問卷滿意度一直在99%以上，取得明顯的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。筆者將其系統(tǒng)地整理成文，希望能對健康體檢當(dāng)中的內(nèi)科模式的規(guī)范化提供參考，使這一模式得以推廣和完善，能服務(wù)于更廣大的人群，為促進(jìn)全民健康盡一份微薄之力。

[1]杜兵.規(guī)范健康體檢保證體檢質(zhì)量[J].中華健康管理學(xué)雜志，2009，3(5)：271-272.

[2]衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《健康體檢管理暫行規(guī)定》的通知[EB/OL].(2009-08-05)[2009-08-21].http://www.gov.cn/zwgk/content_1398269.htm.

[3]萬學(xué)紅.問診[M]//陳文彬，潘祥林.診斷學(xué).6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：5-16.

[4]潘祥林，高長斌，萬學(xué)紅，等.體格檢查[M]//陳文彬，潘祥林.診斷學(xué).6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：75-229.

[5]衛(wèi)生部舉行《首次中國居民健康素養(yǎng)調(diào)查》發(fā)布會[EB/OL].(2009-12-18)[2009-12-18].http://www.gov.cn/xwfb/content_1490659.htm.