老年性膽道疾患診治體會

066310 河北省撫寧縣南戴河海濱醫(yī)院 王永星

隨著人口壽命的不斷延長，老年人膽道疾病逐漸增多。2005—2009年，我院共收治老年(60歲以上)膽道疾患63例，現(xiàn)將診治體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組63例，男性16例，女性47例，男女之比為1∶2.9；平均年齡66.5歲，70歲以上15例，有膽道疾患史者26例，占41.3%；病史0.5～20年，平均4.7年。急性發(fā)作后就診時間在24 h以內(nèi)者7例，占11.1%，24～48 h就診者4例，占6.3%，48～72 h就診者3例，占4.8%，72 h以上者49例，占77.8%。病種類型：單純性炎癥15例，炎癥并發(fā)結(jié)石34例，炎癥并發(fā)膽道梗阻及膽囊壞死者9例，膽道腫瘤5例。

1.2 臨床表現(xiàn) 右下腹不適，右上腹疼痛，右肩牽涉痛，惡心，嘔吐，發(fā)熱，寒戰(zhàn)，黃疸，右上腹壓痛，反跳痛，右上腹包塊。

1.3 手術方式 單純膽囊切除23例，占36.5%；膽囊造瘺術3例，占4.8%；膽囊切除加膽總管探查T管引流術26例，占41.3%；膽囊空腸吻合術2例，占3.2%；膽總管探查術4例，占6.3%；術中發(fā)現(xiàn)并病理證實為腫瘤者4例，占6.3%。

1.4 并發(fā)癥及病死率 63例中死亡4例，病死率占6.3%。其中急癥手術后死亡2例，入院時已合并感染性休克，死于多臟器衰竭；擇期手術后死亡1例，死于肺感染；保守治療晚期腫瘤患者死亡1例。并發(fā)癥：中毒性休克9例(14.3%)，彌漫性腹膜炎11例(17.5%)，肝功能異常17例(27.0%)，肺炎4例(6.3%)，心力衰竭2例(3.2%)，切口感染2例(3.2%)。

2 討論

2.1 術前各個階段做好充分準備 老年性膽道疾患臨床表現(xiàn)輕緩，不典型，病理變化多復雜，但老年患者多自以為病情不嚴重，警惕性不高，發(fā)病后就診時間晚，延誤治療是導致嚴重并發(fā)癥的主要原因之一。我們的體會是，術前、術中、術后對于各種并發(fā)癥的處理如高血壓、心臟病、肝功異常、肺炎等必須進行內(nèi)科、麻醉科會診，科室間密切合作，共同處理，才能使患者順利度過術中、術后各個階段。所以對老年患者盡可能要擇期手術，術前做好充分準備，這樣就可大大降低病死率。

2.2 B超是提高診斷正確率的方法 B超為鑒別肝內(nèi)肝外瘀膽的首選檢查方法。近年來報道B超對膽囊病變的診斷準確率可達95%[1]，具有對膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁病變、結(jié)石和腫瘤進行重復、動態(tài)觀測等優(yōu)勢。

2.3 手術方式的選擇

2.3.1 急診手術 如診斷為化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎、梗阻性膽管炎時需急診手術，在積極的術前準備下要盡可能在休克早期8 h以內(nèi)，尤其在3～6 h內(nèi)實施簡單有效的膽道引流術，以解除膽道梗阻，引流感染。術前、術中根據(jù)病人的耐受程度決定施行不同的術式。如病人全身情況不佳，不能耐受長時間的手術，宜施行病灶引流術，如膽囊造瘺或膽總管引流術。如病情尚能耐受長時間手術，即可施行病因治療，如膽囊切除，或同時施行膽總管探查術等。強行施行不恰當?shù)氖中g方式會造成嚴重的后果，甚至死亡。在對急性膽道疾患的非手術治療過程中，應當特別注意發(fā)現(xiàn)手術治療的指征[2]：如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細胞計數(shù)在20.0×109/L以上；黃疸加重；膽囊腫大而壓力高；局部有腹膜刺激征；并發(fā)重癥急性胰腺炎；老年人容易發(fā)生嚴重并發(fā)癥，應多采取早期的手術處理。

2.3.2 擇期手術 術前做好系統(tǒng)檢查，對肝、腎、心、肺功能有充分的了解，選擇好術式。我們的體會是，老年患者膽道手術一般較青壯年手術難度大，炎癥性粘連較重，解剖清晰度差，術中除注意并發(fā)癥的處理外，還要仔細進行局部解剖，嚴防副損傷。

[1]何之光.中國外科專家經(jīng)驗文集[C].沈陽：沈陽出版社，1993：584.

[2]夏亮芳.老年性膽囊炎及膽石癥[J].貴州醫(yī)藥，1980(2)：21-22.