道路交通事故精神傷殘?jiān)u定相關(guān)問(wèn)題

張欽廷，湯濤

（司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所，上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海200063）

近幾年來(lái)，隨著道路交通運(yùn)輸業(yè)的迅猛發(fā)展以及機(jī)動(dòng)車輛的急劇增長(zhǎng)，道路交通事故頻繁發(fā)生，造成嚴(yán)重的人身傷害，引起嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。據(jù)2001年統(tǒng)計(jì)，全國(guó)發(fā)生道路交通事故76萬(wàn)余起，死亡10.6萬(wàn)余人，傷殘54.9萬(wàn)余人[1]。張玲莉等[2]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在3 547例交通事故傷殘案例中，四肢和顱腦的損傷率、傷殘率最高，四肢和顱腦的損傷率分別為24.3%、42.9%，傷殘率分別為12.3%、23.0%。許多顱腦損傷患者傷后常出現(xiàn)明顯的行為或認(rèn)知缺陷，不少研究認(rèn)為創(chuàng)傷性腦損傷患者精神障礙的患病率明顯增高，10% ~20%的患者可發(fā)展為持續(xù)的精神癥狀。張金響等[3]運(yùn)用DSM-Ⅳ軸Ⅰ障礙用臨床定式檢查-病人研究版（SCID-Ⅰ）工具，發(fā)現(xiàn)255例到達(dá)醫(yī)療終結(jié)的道路交通事故所致顱腦損傷患者中185例（72.5%）診斷患有各種亞型精神障礙，其中器質(zhì)性遺忘、器質(zhì)性神經(jīng)癥樣綜合癥、器質(zhì)性人格改變比例最多，分別為27.5%、22.0%、19.6%。在法醫(yī)精神病學(xué)鑒定實(shí)踐中，精神傷殘的評(píng)定日益增多。但同時(shí)，關(guān)于精神傷殘?jiān)u定的爭(zhēng)議也日益激烈。本文擬對(duì)道路交通事故中精神傷殘?jiān)u定的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、影響因素、檢查方法問(wèn)題進(jìn)行探討，并提出解決精神傷殘?jiān)u定分歧的思路。

1 概念

不同國(guó)家，不同領(lǐng)域，精神傷殘的外延和內(nèi)涵存在較大差別。同時(shí)，不同領(lǐng)域精神傷殘?jiān)u定的標(biāo)準(zhǔn)不盡相同。國(guó)外文獻(xiàn)中，涉及傷殘定義有兩個(gè)常用術(shù)語(yǔ)，即disability和impairment。一般認(rèn)為，disability是一個(gè)法律概念，由法律、法規(guī)和相關(guān)政策確定。在評(píng)定過(guò)程中，鑒定人員理解對(duì)傷殘的法律概念并將其轉(zhuǎn)換為臨床意義上的概念，Impairment應(yīng)運(yùn)而生[4]，但兩個(gè)概念并不完全相同。美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)永久性傷殘?jiān)u定指南（American Medical Association Guides to the Evaluation of Permanent Impairment）[5]對(duì)disability和impairment分別進(jìn)行了定義。Impairment是指“有健康問(wèn)題、障礙或疾病者的軀體結(jié)構(gòu)或軀體功能的顯著性偏離、喪失”。disability是指“存在健康問(wèn)題、障礙或疾病者行動(dòng)受限或參與受限”。根據(jù)美國(guó)社會(huì)安全法（Social Security Act），impairment是指“運(yùn)用醫(yī)學(xué)上認(rèn)可的臨床或?qū)嶒?yàn)室診斷技術(shù)能發(fā)現(xiàn)的解剖學(xué)、生理學(xué)或心理學(xué)異常導(dǎo)致的結(jié)果”。 disability是指“由于可能導(dǎo)致死亡、長(zhǎng)期存在或至少持續(xù)12個(gè)月的醫(yī)學(xué)上能發(fā)現(xiàn)的生理或心理?yè)p害而導(dǎo)致的參與實(shí)質(zhì)性獲益活動(dòng)的無(wú)能力”。

國(guó)內(nèi)則未見(jiàn)如此區(qū)分，傷殘是指因外傷而引起的殘疾，具體地講，是指外傷原因引起的身體結(jié)構(gòu)和功能不同程度的喪失而導(dǎo)致生理、心理上的缺陷，以及因此而不同程度地喪失生活自理、工作和社會(huì)生活的能力[6]。生活自理、工作能力喪失，是指在外傷所致的身體結(jié)構(gòu)和功能喪失的基礎(chǔ)上，個(gè)體在功能的行使和活動(dòng)方面的無(wú)能，即個(gè)體在正常范圍內(nèi)或正常方式上進(jìn)行活動(dòng)的能力出現(xiàn)任何限制或欠缺。通常認(rèn)為是組成日常生活的基本部分的喪失，如不能生活自理（洗臉、進(jìn)食、步行等）。社會(huì)活動(dòng)能力喪失，是指由前述二者引起的個(gè)體遭受的不利條件，同時(shí)反映個(gè)體與環(huán)境的相互影響和對(duì)環(huán)境的不適應(yīng)，即依其年齡、性別、社會(huì)、文化因素等，正常的交往出現(xiàn)限制或阻止發(fā)揮作用，其特征是本人對(duì)自己所期待的個(gè)體行為和狀態(tài)產(chǎn)生不協(xié)調(diào)。

《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（GB18667-2002）指出傷殘（Impairment）是指“因道路交通事故損傷所致的人體殘疾，包括精神的、生理功能的和解剖結(jié)構(gòu)的異常及其導(dǎo)致的生活、工作和社會(huì)活動(dòng)能力的不同程度的喪失”。精神傷殘則是指?jìng)€(gè)體遭受外來(lái)物理、化學(xué)、生物或心理等因素作用后，大腦功能出現(xiàn)紊亂，出現(xiàn)不可逆的認(rèn)知、情感、意志和行為等方面的精神紊亂和缺損，終身影響個(gè)體生活和社會(huì)功能[7]。實(shí)踐中，常與精神損傷、精神殘疾等產(chǎn)生混淆。

2 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

在美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)不斷更新的永久性傷殘?jiān)u定指南中包含了較為詳盡的精神傷殘的評(píng)定方法[8]；同時(shí)，2008年3月美國(guó)精神病和法律協(xié)會(huì)（American Association of Psychiatry and Law）發(fā)布了精神殘疾評(píng)定指南 （AAPL Practice Guideline for the Forensic Evaluation of Psychiatric Disability），有效地規(guī)范了精神傷殘的評(píng)定。而在中國(guó)，僅在《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（GB18667-2002）、《勞動(dòng)能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》（GB/T 16180-2006）等規(guī)范中有簡(jiǎn)單規(guī)定，尚無(wú)精神傷殘?jiān)u定的專門性標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。

2002年12月1日正式實(shí)施的國(guó)家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（GB18667-2002）是道路交通事故傷殘?jiān)u定的依據(jù)，也是司法精神病學(xué)精神傷殘鑒定實(shí)踐中運(yùn)用最多的標(biāo)準(zhǔn)。但該標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于精神傷殘?jiān)u定的條款文字簡(jiǎn)短，與軀體傷殘混列，分為十個(gè)級(jí)別，內(nèi)容粗放，可操作性差[9]。從精神障礙角度，首先將精神傷殘限定為顱腦、脊髓及周圍神經(jīng)損傷所致智力缺損或精神障礙，即限定于器質(zhì)性精神障礙，排除所謂的“功能性障礙”，從疾病嚴(yán)重程度角度，又分為極度、重度、中度、輕度等四個(gè)不同程度，智力缺損如此分級(jí)尚可理解，但“精神障礙”如此分度卻與臨床精神病學(xué)脫節(jié)。從功能障礙角度，十個(gè)傷殘等級(jí)又涉及日常生活、日常生活能力、與日常生活有關(guān)的活動(dòng)能力、日?；顒?dòng)能力等數(shù)個(gè)沒(méi)有明確界定的概念，其中又分為嚴(yán)重受限、明顯受限、部分受限等不同程度，缺乏分級(jí)細(xì)則。

精神傷殘的情況難以硬套標(biāo)準(zhǔn)中傷殘等級(jí)劃分依據(jù)中的各種程度條款的文字規(guī)定，如腦外傷所致精神病性障礙的傷者，雖然能自己進(jìn)食、穿衣、翻身等，但卻往往不能過(guò)正常人的生活，不能根據(jù)環(huán)境變化調(diào)整自己的日常生活。對(duì)此，不同鑒定機(jī)構(gòu)采取不同的解決辦法，有的根據(jù)精神科臨床中“重性精神障礙”與“輕型精神障礙”的概念區(qū)分，有的鑒定機(jī)構(gòu)直接套用級(jí)別。由于道路交通事故精神傷殘的評(píng)定缺乏統(tǒng)一、客觀科學(xué)的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，使精神傷殘的等級(jí)評(píng)定隨意性、主觀性較大，不同鑒定機(jī)構(gòu)、不同鑒定人評(píng)定的等級(jí)可能相差甚遠(yuǎn)。葉秀紅等[10]分析38例精神傷殘復(fù)核鑒定案例資料，發(fā)現(xiàn)初次鑒定和復(fù)核鑒定的傷殘等級(jí)之間跨度二個(gè)級(jí)差，甚至三四個(gè)級(jí)差，評(píng)定差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)此，張登科等[11]認(rèn)為先分度再套級(jí)的辦法能有效減少同行分歧，減少重復(fù)鑒定。

3 影響因素

3.1 顱腦損傷與腦外傷所致精神障礙

精神障礙的發(fā)生率與顱腦損傷程度之間是否存在平行關(guān)系，目前學(xué)界意見(jiàn)尚不一致，有的研究結(jié)果顯示二者呈正相關(guān)，有的結(jié)果相反。

Levin在閉合性頭部損傷患者傷后6個(gè)月進(jìn)行綜合分析發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重?fù)p傷組比輕度損傷組的患者表現(xiàn)出更明顯的概念混亂、不準(zhǔn)確的自我洞察力、主動(dòng)性下降及計(jì)劃性差。Max研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重顱腦損傷者人格改變的發(fā)生率為59%，而輕-中度者為5%。Cattelani等研究發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷的嚴(yán)重程度與患者的認(rèn)知功能損害之間有顯著性。有研究者對(duì)中到重度的顱腦損傷患者在傷后6、12、24月分別進(jìn)行神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)，結(jié)果表明認(rèn)知的損害與損傷的嚴(yán)重程度顯著相關(guān)。張欽廷等[12]研究表明，智能損傷的嚴(yán)重程度及精神病性障礙與精神傷殘等級(jí)呈負(fù)相關(guān)。張金響等發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷程度與精神障礙的發(fā)生呈明顯正相關(guān)，損傷程度越重，精神障礙的發(fā)生率越高。金雪光等[13]研究發(fā)現(xiàn)，腦損傷的程度、性質(zhì)、范圍與智力損害之間有明顯的相關(guān)性，智力損害組的腦干損傷、顱內(nèi)血腫及大于或等于2個(gè)腦葉損傷的比例高于無(wú)智力損害組。

一般認(rèn)為，腦外傷所致精神障礙的發(fā)生、表現(xiàn)形式、嚴(yán)重程度與腦損傷的程度、部位、急性期的病理改變和修復(fù)期的后遺病理改變有關(guān)。腦外傷越嚴(yán)重、損傷的部位越廣泛越容易引起精神障礙。但在有些情況下創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度和精神障礙的嚴(yán)重程度不成正比，輕度顱腦損傷者出現(xiàn)嚴(yán)重結(jié)果的情況并不少見(jiàn)。

關(guān)于輕度腦損傷患者是否存在腦器質(zhì)性損害曾經(jīng)有很大的爭(zhēng)議，但越來(lái)越多的研究支持輕度腦損傷可引起腦器質(zhì)性損害。實(shí)驗(yàn)室研究發(fā)現(xiàn)輕型腦損傷的動(dòng)物在光鏡下顯示輕微腦水腫，電鏡下有廣泛而顯著的神經(jīng)元線粒體腫脹和移位以及軸突的細(xì)胞骨架排列紊亂。對(duì)人類輕度腦損傷患者的神經(jīng)病理學(xué)研究較少，但也有人發(fā)現(xiàn)其有神經(jīng)病理改變的特征，甚至在沒(méi)有意識(shí)喪失的情況下也能見(jiàn)到。目前傾向認(rèn)為輕度腦損傷是一種彌漫性的腦損傷。陳敏等[14]研究發(fā)現(xiàn)，盡管腦影像學(xué)和腦電生理檢查只顯示部分輕度腦損傷有可見(jiàn)的腦結(jié)構(gòu)和腦電異常，但神經(jīng)心理檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)認(rèn)知功能障礙卻是廣泛而持久的。

廣泛性腦損傷引起精神功能的全面障礙，如急性期譫妄或昏迷，慢性期的癡呆等。顳葉損傷容易引起認(rèn)知功能障礙，其次是前額葉及額葉眶部。前額葉、顳葉損傷常引起人格改變，頂葉損傷容易引起認(rèn)知功能障礙；腦基底節(jié)損傷容易引起記憶損害。腦外傷后遺病理改變，如瘢痕、粘連、囊腫、腦積水等也常引起神經(jīng)精神癥狀。張金響等運(yùn)用單因素分析發(fā)現(xiàn)，左額葉和左顳葉損傷與顱腦損傷所致精神障礙的發(fā)生率明顯相關(guān)，但logistic回歸分析未能證實(shí)。此外，外傷后社會(huì)心理因素及受傷前的人格特征，對(duì)其臨床表現(xiàn)、病程和預(yù)后也有一定影響。

3.2 功能障礙與精神傷殘

當(dāng)代神經(jīng)精神科學(xué)研究不僅重視結(jié)構(gòu)，更重視功能和整體。Fabiano等認(rèn)為患者功能評(píng)估的重要性已經(jīng)成為首要的關(guān)注要點(diǎn)，Casey認(rèn)為對(duì)腦損傷患者社會(huì)功能評(píng)定可能比評(píng)定癥狀的嚴(yán)重性更適用、恰當(dāng)。Temkin等認(rèn)為功能狀態(tài)檢查能較全面的反映顱腦損傷后的功能障礙?！兜缆方煌ㄊ鹿适軅藛T傷殘?jiān)u定》（GB18667-2002）明確指出傷殘“包括精神的、生理功能的和解剖結(jié)構(gòu)的異常及其導(dǎo)致的生活、工作和社會(huì)活動(dòng)能力的不同程度的喪失”。陶華等[15]采用社會(huì)功能缺陷篩查量表（Social Disability Screening Schedule，SDSS）、大體評(píng)定量表（Global Assessment Scale，GAS）和功能大體評(píng)定量表 （Global Assessment Function，GAF）評(píng)估顱腦損傷患者的社會(huì)功能，結(jié)果顯示，社會(huì)功能缺陷在有和無(wú)腦器質(zhì)性損傷客觀證據(jù)的兩組的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張登科等采用簡(jiǎn)單劃分評(píng)定的方法，認(rèn)為工作能力、家庭職能、社交功能、生活自理、智商差異在不同傷殘等級(jí)組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，鑒定時(shí)被鑒定人的家庭職能、社交功能和生活自理是決定傷殘等級(jí)的主要因素。在精神傷殘的相關(guān)研究中，迄今未見(jiàn)被鑒定人生活、工作和社會(huì)活動(dòng)能力喪失程度的系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究，成為道路交通事故中精神傷殘?jiān)u定研究的一大不足之處。

3.3 評(píng)定時(shí)機(jī)與精神傷殘

評(píng)定時(shí)機(jī)應(yīng)以事故直接所致的損傷或確因損傷所致的并發(fā)癥治療終結(jié)為準(zhǔn)，顱腦損傷的恢復(fù)是個(gè)緩慢的過(guò)程，腦外傷所致嚴(yán)重的精神障礙的逐步恢復(fù)并穩(wěn)定可能需要2~3年，甚至更長(zhǎng)的時(shí)間。湯濤等[16]分析不同時(shí)段腦外傷患者SDSS、ADL得分的差異，解決腦外傷所致精神障礙者精神傷殘?jiān)u定時(shí)機(jī)問(wèn)題，認(rèn)為腦外傷所致精神障礙評(píng)殘時(shí)機(jī)應(yīng)在醫(yī)療終結(jié)以后，輕度范圍傷殘（7～10級(jí)）最佳評(píng)殘時(shí)機(jī)為腦外傷后6個(gè)月，中度、重度傷殘（1～6級(jí)）評(píng)殘時(shí)機(jī)以腦外傷后9個(gè)月為宜。

3.4 賠償心理與精神傷殘

賠償因素是否對(duì)顱腦損傷患者的神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)成績(jī)有影響，存在著不同觀點(diǎn)。Evans認(rèn)為少數(shù)輕度腦損傷患者詐病、偽裝或有賠償性神經(jīng)癥，大部分患者為真正的主訴。也有人認(rèn)為患者的心理測(cè)驗(yàn)成績(jī)與保險(xiǎn)金額的數(shù)量有關(guān)系。高北陵等[17]發(fā)現(xiàn)由于“賠償”或“獲益”心理，偽裝精神傷殘的人數(shù)比例高達(dá)74.5%。

4 檢查方法

張金響等發(fā)現(xiàn)，BEAM異常程度越重，精神障礙的發(fā)生率越高，認(rèn)為BEAM對(duì)顱腦損傷的敏感性較高，對(duì)確立器質(zhì)性因素的存在提供了強(qiáng)有力的證據(jù)。也有人探索事件相關(guān)電位在精神傷殘?jiān)u定中作用。

陳敏等采用涉及智力、記憶、注意、言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)和執(zhí)行功能等的12項(xiàng)神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，輕度腦損傷患者的腦CT/MRI檢查有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者占64.1%，腦電地形圖（BEAM）檢查異常率為34.8%。盡管腦影像學(xué)和腦電生理檢查制顯示部分輕度腦損傷有可見(jiàn)的腦結(jié)構(gòu)和腦電異常，但神經(jīng)心理檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)認(rèn)知功能障礙卻是廣泛而持久的，提出當(dāng)腦影像學(xué)和腦電生理檢查結(jié)果均為陰性時(shí)，神經(jīng)認(rèn)知功能障礙應(yīng)考慮作為腦損傷的重要依據(jù)之一。認(rèn)為Stroops字色干擾測(cè)驗(yàn)對(duì)測(cè)查執(zhí)行功能中的心理控制和反應(yīng)的可塑性較敏感，常用于額葉損害患者。

聚焦于精神傷殘?jiān)u定中詐病識(shí)別，高北陵等創(chuàng)制二項(xiàng)數(shù)字必選實(shí)驗(yàn)、簡(jiǎn)易精神癥狀自陳量表等方法，并在鑒定實(shí)踐中加以運(yùn)用。

5 展望

由于已有研究結(jié)果不盡一致，且部分必須研究尚未進(jìn)行，當(dāng)前中國(guó)尚無(wú)精神傷殘?jiān)u定的專門性標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，嚴(yán)重限制了道路交通事故中精神傷殘的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)定，容易在鑒定實(shí)踐中造成分歧。唯有開(kāi)展專項(xiàng)研究，通過(guò)分析顱腦損傷部位、性質(zhì)、嚴(yán)重程度以及治療方法、目前功能障礙等對(duì)腦外傷所致精神障礙者精神傷殘的影響效應(yīng)，規(guī)范腦外傷所致精神障礙者的臨床、實(shí)驗(yàn)室和心理學(xué)檢查方法，方能為制定道路交通事故中腦外傷所致精神障礙者精神傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范奠定堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，最終實(shí)現(xiàn)精神傷殘?jiān)u定的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。

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