宮角妊娠診治體會(huì)

蔡艷芳

宮角妊娠屬宮腔內(nèi)妊娠的范疇[1],是受精卵種植在輸卵管開(kāi)口處,胚囊向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)。回顧性分析本站 2006年 7月 ～2010年 7月診治的 19例宮角妊娠的臨床資料發(fā)現(xiàn):部分宮角妊娠可破裂致腹腔內(nèi)大出血。故也有學(xué)者認(rèn)為其屬異位妊娠[2],是一種特殊部位的異位妊娠。早期診斷,及時(shí)處理可避免發(fā)生嚴(yán)重不良后果。本文對(duì)近幾年來(lái)臨床工作中遇到的病例進(jìn)行回顧性總結(jié)分析,探討宮角妊娠的臨床特點(diǎn)和治療方法。

一、 資料與方法

1.一般資料 本站2006年7月～2010年7月共接診宮角妊娠孕婦19例,年齡 20～44歲。其中未破裂8例,B超檢查為宮角妊娠,后人工流產(chǎn)失敗和自然流產(chǎn)不全行清宮術(shù),停經(jīng)時(shí)間為40～72d;足月妊娠 7例,妊娠時(shí)間 38～40周,均為剖宮產(chǎn)術(shù)中證實(shí)為宮角妊娠;另 4例為宮角妊娠破裂,腹腔內(nèi)出血,經(jīng)手術(shù)治療證實(shí),停經(jīng)時(shí)間62～92d。

2.術(shù)前檢查 ①陰道B超檢查:未破裂8例,7例為人工流產(chǎn)后 B超檢查提示人工流產(chǎn)失敗,1例自然流產(chǎn) B超檢查提示流產(chǎn)不全;7例足月妊娠,妊娠早期B超提示胚囊著床于一側(cè)宮角內(nèi),妊娠中、晚期腹部B超提示胎兒局限于子宮一側(cè),胎盤大部分附著于宮角部;宮角破裂 4例,均因停經(jīng)腹痛行 B超檢查,B超顯示子宮一側(cè)混合性包塊,形態(tài)不規(guī)則,邊界不清,盆腹腔大量積液。②婦科檢查:根據(jù)B超聲像圖表現(xiàn)配合雙合診,捫清子宮位置、大小、形態(tài)、硬度、活動(dòng)度,有無(wú)壓痛,雙側(cè)附件區(qū)有無(wú)增厚、腫塊,詢問(wèn)患者有無(wú)陰道流血、腹痛等情況。

3.治療方法對(duì)8例未破裂者,均在B超引導(dǎo)下行吸宮術(shù)而無(wú)法完整吸出胚囊或組織物,后肌注甲氨蝶呤(MT X),口服米非司酮,第7天再行B超監(jiān)測(cè)下吸宮或改行宮腔鏡治療,并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血β-hCG情況,以β-hCG下降為術(shù)前的1/10為治療成功標(biāo)準(zhǔn);7例足月妊娠,均行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),記錄產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥、胎盤粘連、胎盤殘留情況以及產(chǎn)后出血量等;4例破裂者,全部剖腹探查確診,行宮角楔形切除術(shù),記錄腹腔內(nèi)出血量。

二、 結(jié)果

未破裂組8例中,7例人工流產(chǎn)失敗、1例自然流產(chǎn)不全,均在B超監(jiān)視下吸宮,未能吸出絨毛組織,給予肌注MT X,口服米非司酮7d后再行B超引導(dǎo)下吸宮術(shù),其中4例徹底清除妊娠物,另3例無(wú)法吸取妊娠物改行宮腔鏡下活檢鉗鉗出,再行刮宮術(shù)。上述病例術(shù)后動(dòng)態(tài)觀察血β-hCG值均下降至術(shù)前1/10以下。

4例破裂者,均因停經(jīng)、腹痛、陰道流血以及 B超提示異位妊娠破裂可能,擬診異位妊娠行剖腹探查術(shù),術(shù)中見(jiàn)一側(cè)宮角部膨大突起呈紫藍(lán)色,表面有破裂出血,圓韌帶附著在妊娠部外側(cè)而確診,行患側(cè)宮角楔形切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)盆腹腔積血1200～2800ml,其中 1例出現(xiàn)失血性休克,經(jīng)輸血治療后好轉(zhuǎn)。

足月妊娠7例,均行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),手術(shù)指征為胎位異常2例、不協(xié)調(diào)宮縮乏力 2例、胎膜早破1例,另2例因產(chǎn)前超聲提示宮角妊娠堅(jiān)決要求剖宮術(shù)。術(shù)中全部證實(shí)為宮角妊娠,其中1例為雙角子宮一側(cè)宮角妊娠。7例均胎盤滯留于一側(cè)宮角需人工剝離;5例宮縮乏力,經(jīng)處理好轉(zhuǎn);2例產(chǎn)后出血。

三、 討論

宮角妊娠是一種特殊部位的妊娠,臨床上較少見(jiàn),診治有一定困難。超聲和婦科檢查是其輔助診斷的主要檢查項(xiàng)目。目前大多數(shù)學(xué)者接受的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①有腹痛,子宮不對(duì)稱增大,以后可發(fā)展為流產(chǎn)、破裂,部分可足月妊娠至分娩;②直視下一側(cè)宮角擴(kuò)大,伴圓韌帶外移;③胎兒娩出后,胎盤滯留在子宮角內(nèi)。符合以上 1項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)者可考慮為宮角妊娠[2～4]。隨著宮角妊娠的進(jìn)展,可能出現(xiàn)完全不同的轉(zhuǎn)歸,一部分可妊娠至足月分娩,孕期除有原因不明的腹痛外,多無(wú)不適,一般在產(chǎn)檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)子宮形態(tài)異常,呈不對(duì)稱增大,并可出現(xiàn)胎位異常、胎膜早破等。分娩時(shí)可因不協(xié)調(diào)宮縮導(dǎo)致難產(chǎn),胎盤滯留在一側(cè)宮角內(nèi)是其特點(diǎn),多需人工剝離。因?qū)m角處肌層薄弱且收縮欠佳及部分胎盤粘連,產(chǎn)后出血常較正常分娩多。另一部分宮角妊娠可在妊娠早、中期發(fā)生破裂,因?qū)m角處血運(yùn)豐富,一旦破裂,出血較多,甚至是致命性大出血[3]。所以早期診斷、及時(shí)處理是預(yù)防宮角妊娠破裂的關(guān)鍵。早期發(fā)現(xiàn)宮角妊娠能否繼續(xù)妊娠目前尚無(wú)判斷標(biāo)準(zhǔn),可用 B超動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)宮角處肌層厚度,若肌層較厚,可密切監(jiān)視下繼續(xù)妊娠[2]。宮角妊娠破裂術(shù)前不易與輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂相鑒別,術(shù)中可注意病灶與圓韌帶的關(guān)系,間質(zhì)部妊娠時(shí)胚胎向外生長(zhǎng),病灶位于圓韌帶外側(cè),而宮角妊娠病灶位于圓韌帶內(nèi)側(cè)。人工終止妊娠是治療宮角妊娠的重要方法,因人工流產(chǎn)吸宮器械無(wú)法達(dá)到子宮角處,一般不能順利將妊娠物吸出,筆者經(jīng)驗(yàn)是:術(shù)前先用 MT X、米非司酮使絨毛組織機(jī)化,增加其組織間的粘附力,以利于術(shù)中整塊吸取,減少出血量。手術(shù)一定要在 B超監(jiān)護(hù)下進(jìn)行,因?qū)m角處肌層相對(duì)較薄弱,易發(fā)生穿孔,操作不能盲目進(jìn)行,動(dòng)作要輕柔,切忌粗暴。B超可引導(dǎo)器械直達(dá)孕卵著床處,并能觀察妊娠物從宮壁脫落情況,有利于妊娠物的徹底清除。近年來(lái),宮腔鏡技術(shù)用于宮角妊娠的治療越來(lái)越受到重視,并取得了良好的效果,為宮角妊娠的治療開(kāi)辟了另一途徑。它的優(yōu)勢(shì)在于,宮角處被膨?qū)m液擴(kuò)張,活檢鉗可達(dá)到難以達(dá)到的宮角部,且可直視組織物,有利于鉗取。

1 王德智,羅煥兆,石一復(fù).中國(guó)婦產(chǎn)科專家經(jīng)驗(yàn)文集.沈陽(yáng):沈陽(yáng)出版社,1994:91.

2 徐增祥,楊幸,盛韻姑.婦產(chǎn)科急診學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:71～72.

3 戴鐘英.婦產(chǎn)科疑難病例會(huì)診.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2004:3～5,32～33.

4 李娟清,石一復(fù).輸卵管妊娠與其他部位異位妊娠的鑒別診斷.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2005,21(6):324～325.