有創(chuàng)通氣與BiPAP呼吸機(jī)在治療重癥肌無(wú)力患者中的應(yīng)用

莊春香 張桂 孫洋洋 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 (南京 210002)

0 前言

無(wú)創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)呼吸機(jī)是近些年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種新型通氣技術(shù)，臨床上目前主要運(yùn)用于治療因各種原因所致的呼吸衰竭。BiPAP模擬自然呼吸生理狀態(tài)，使患者感覺(jué)舒適，但過(guò)高的氣道正壓會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)，過(guò)低則臨床療效受限；加之其具有一定的應(yīng)用范圍，只有在治療過(guò)程中適時(shí)地加以應(yīng)用才會(huì)起到事半功倍的效果。本文就有創(chuàng)通氣與BiPAP呼吸機(jī)在治療重癥呼吸肌無(wú)力患者中的應(yīng)用，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，女，42歲，因雙側(cè)眼瞼下垂5月余、加重伴呼吸困難、飲水嗆咳一周住院。入院后氣管切開(kāi)接呼吸機(jī)輔助呼吸，多次脫機(jī)失敗，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我科監(jiān)護(hù)病房。

1.2 方法 氣管切開(kāi)處接呼吸機(jī)輔助呼吸、深靜脈建立靜脈通路、心電監(jiān)護(hù)、置鼻飼管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。機(jī)械通氣一個(gè)月后病情穩(wěn)定，全身營(yíng)養(yǎng)支持效果好，符合脫機(jī)條件，給予無(wú)創(chuàng)BiPAP輔助通氣，10天后病情無(wú)反復(fù)，給予減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，嘗試經(jīng)口進(jìn)食，給予流質(zhì)無(wú)嗆咳后，逐漸停鼻飼。住院兩月余順利帶管(氣切套管)出院，囑患者夜間睡眠時(shí)給予無(wú)創(chuàng)BiPAP呼吸機(jī)輔助通氣，白天無(wú)需使用。

2 結(jié)果

至今已有兩年時(shí)間，經(jīng)隨診患者目前生活狀態(tài)良好。

3 討論

重癥肌無(wú)力( myasthen gravis, MG)是一種神經(jīng)肌肉接頭部位因乙酰膽堿受體抗體(AchR-Ab)減少或傳遞障礙所引起的一種慢性自身免疫性疾病。臨床癥狀多樣化，特征為部分或全身骨骼肌易于疲勞，表現(xiàn)為晨輕暮重，疲勞后加重，經(jīng)休息后較前緩解，仍有12%～16%左右的重癥肌無(wú)力患者可發(fā)生呼吸衰竭，終因呼吸肌受累而死亡。呼吸肌無(wú)力是MG患者在某種誘因下急性發(fā)作的重癥肌無(wú)力危象表現(xiàn)之一，它使機(jī)體不能進(jìn)行有效的換氣功能，而出現(xiàn)危急狀態(tài)。所以發(fā)生呼吸肌無(wú)力的主要治療措施是機(jī)械通氣，采取氣管插管或氣管切開(kāi)維持患者的呼吸是搶救重癥肌無(wú)力危象的有效手段。因此，正確掌握呼吸機(jī)的性能，保證機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn)，特別是有創(chuàng)通氣與BiPAP呼吸機(jī)在治療重癥呼吸肌無(wú)力患者中的適時(shí)應(yīng)用是成功治療的關(guān)鍵。

3.1 有創(chuàng)通氣

3.1.1 保持呼吸道通暢 及時(shí)有效的吸痰是保證患者康復(fù)的關(guān)鍵。選用柔軟、粗細(xì)適中的吸痰管，一次吸痰時(shí)間不超過(guò)15s，每次吸痰前給予純氧吸入1～2min，同時(shí)配合翻身叩背，該患者有自主咳嗽，吸痰效果大大提高。吸痰過(guò)程中要用一看、二聽(tīng)、三咳、四吸四步操作法來(lái)進(jìn)行[1]。一看：看患者的面色、呼吸，判斷氣道內(nèi)有無(wú)痰液；二聽(tīng)：俯身側(cè)身靠近患者前胸令其咳嗽，根據(jù)咳嗽時(shí)氣道沖擊痰液的聲音，判斷痰液多少稀稠情況，必要時(shí)氣管滴藥；三咳：氣管滴藥后5～10min令患者用力咳嗽，多數(shù)患者在滴入化痰藥后能較易咳出；四吸：對(duì)無(wú)力咳出的患者用吸引器吸痰。

3.1.2 防止呼吸道感染 控制肺部感染，合理應(yīng)用抗生素，室內(nèi)空氣新鮮，嚴(yán)格限制探視人員，吸痰用物每日更換，氣切處敷料必須保持干燥，呼吸機(jī)管道需超過(guò)48h才能予以更換，能有效防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生。

3.2 BiPAP呼吸機(jī)的應(yīng)用

人工氣道(氣管插管或氣管切開(kāi))在建立過(guò)程中的意外和風(fēng)險(xiǎn)，以及給患者帶來(lái)的痛苦，往往難以被患者和家屬接受；而人工氣道建立后繁重的護(hù)理任務(wù)也耗費(fèi)了人力資源。BiPAP呼吸機(jī)可以避免建立人工氣道的痛苦與創(chuàng)傷，保留了氣道的防御功能，避免與人工氣道相關(guān)的感染、出血、堵管等一系列并發(fā)癥，易被患者接受，明顯縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用。

3.2.1 呼吸機(jī)模式選擇 根據(jù)病情選擇同步間歇指令通氣(SIMV)或壓力支持(PSV)模式輔助通氣。該模式在無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)上仍適用，能減少人機(jī)對(duì)抗，減少患者的呼吸功耗，利于患者呼吸肌力的恢復(fù)和順利撤機(jī)。

3.2.2 上機(jī)時(shí)的注意事項(xiàng) 吳小玲和游水秀等[2]認(rèn)為，為保證患者舒適，避免在呼吸機(jī)送氣過(guò)程中給患者戴面、鼻罩，有兩種方法：一是開(kāi)機(jī)先調(diào)整好參數(shù)，按暫停送氣健，此時(shí)呼吸及暫停送氣，給患者戴好鼻、面罩，當(dāng)患者吸氣時(shí)即觸發(fā)呼吸機(jī)開(kāi)始工作，另一種方法是調(diào)整好參數(shù)后關(guān)機(jī)，當(dāng)患者固定好鼻、面罩后開(kāi)機(jī)，此時(shí)的參數(shù)為關(guān)機(jī)前所調(diào)好的。而且，BiPAP呼吸機(jī)通氣管道是采用通氣活瓣與鼻罩相連，以利于出氣的排出，因此，方向不能接反，治療期間也應(yīng)密切觀察通氣活瓣的工作狀況，注意活瓣出口避免被掩蓋或阻塞，預(yù)防窒息。

3.2.3 通氣期間的監(jiān)測(cè)與觀察 BiPAP呼吸機(jī)的結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，自身沒(méi)有完善的監(jiān)測(cè)功能，故監(jiān)護(hù)顯得更加重要。上機(jī)前應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、血?dú)夥治霰O(jiān)護(hù)，以便為調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的參數(shù)和觀察病情提供依據(jù)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸的頻率、幅度、呼吸肌運(yùn)動(dòng)等，以綜合判斷通氣治療的效果，避免壓力過(guò)大造成壓力損傷，如氣胸、縱隔氣腫等[3]。觀察人機(jī)配合情況，有無(wú)人機(jī)對(duì)抗現(xiàn)象；指導(dǎo)患者盡量使用鼻腔吸氣，不張口呼吸，作平靜深呼吸；告訴患者呼吸機(jī)是跟著患者的呼吸而送氣，而非患者跟隨呼吸機(jī)呼吸。

3.2.4 脫機(jī)后觀察 順利脫機(jī)后根據(jù)患者的綜合狀況繼續(xù)使用無(wú)創(chuàng)BiPAP呼吸機(jī)，以防呼吸衰竭，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征、胸廓起伏、末梢循環(huán)，使患者取半坐位休息，利于肺擴(kuò)張，同時(shí)應(yīng)向患者說(shuō)明撤機(jī)的目的和要求以取得配合。

4 小結(jié)

BiPAP呼吸機(jī)具有操作方便、不良反應(yīng)少、患者依從性好的特點(diǎn)，它不僅能改善患者的通氣功能，而且能提高患者的生活質(zhì)量。我們的應(yīng)用體會(huì)是：患者神志清晰能夠合作、具有自主呼吸能力且穩(wěn)定，有咳痰能力且痰液較少者可應(yīng)用BiPAP無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療。但對(duì)于病情危重、血壓過(guò)低、伴有惡性心律失常者，甚至是神志不清、呼吸微弱、嚴(yán)重消化道出血與頻繁嘔吐、氣道分泌物多且粘稠者應(yīng)積極采取有創(chuàng)通氣治療。

[1]孟愛(ài)鳳，戴炳媛.高齡原發(fā)性肺癌圍術(shù)期的護(hù)理.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18(15)：26-27.

[2]吳小玲，游水秀，宋志芳.BiPAP治療COPD呼衰患者并發(fā)不良反應(yīng)的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].現(xiàn)代護(hù)理，2006，12(8)：706-707.

[3]丁芳，董蘭聰，樓一玲.雙水平氣道內(nèi)正壓無(wú)創(chuàng)通氣呼吸機(jī)在治療慢性阻塞性肺疾病中的應(yīng)用和護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，14(5)：667-668.