正確理解《侵權(quán)責(zé)任法》之醫(yī)療損害責(zé)任

■ 鄭雪倩 王李紅 聶 學(xué)

最近，全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)討論通過了《侵權(quán)責(zé)任法》，該法在我國歷史上第一次把醫(yī)療損害賠償責(zé)任設(shè)立專章進(jìn)行規(guī)范，在明確醫(yī)療損害賠償責(zé)任的同時(shí)，也對醫(yī)患雙方的行為進(jìn)行了規(guī)范。體現(xiàn)了立法注重了醫(yī)、患和社會(huì)大眾的利益，是我國民法體系中的進(jìn)步?？梢灶A(yù)料，2010年7月1日起實(shí)施的《侵權(quán)責(zé)任法》，將對醫(yī)療行業(yè)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。正確理解和適用《侵權(quán)責(zé)任法》，能夠最大程度地維護(hù)醫(yī)患雙方利益，同時(shí)也將促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展、醫(yī)患和諧和社會(huì)穩(wěn)定。

1 《侵權(quán)責(zé)任法》明確規(guī)定了醫(yī)療診療行為適用過錯(cuò)責(zé)任

目前，我國是遵循國務(wù)院制定的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》來處理醫(yī)療糾紛，最高人民法院出臺(tái)審理醫(yī)療糾紛案件的相關(guān)規(guī)定，實(shí)行的是部分舉證責(zé)任倒置，即由醫(yī)院就醫(yī)療行為沒有過錯(cuò)及醫(yī)療過錯(cuò)與損害后果不存在因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任。醫(yī)療事故以外的醫(yī)療過錯(cuò)適用民法通則。司法實(shí)踐中法院訴訟采用“二元化”方式，患者方往往在鑒定“不構(gòu)成醫(yī)療事故”時(shí)，申請醫(yī)療過錯(cuò)鑒定。法院以醫(yī)療事故判決，一方不服以醫(yī)療過錯(cuò)提起重新訴訟，法院以醫(yī)療過錯(cuò)判決，一方不服以醫(yī)療事故抗辯，結(jié)果出現(xiàn)反復(fù)鑒定，造成醫(yī)療糾紛的處理時(shí)間拖長，訴訟成本加大。最大的問題是不構(gòu)成醫(yī)療事故的一般醫(yī)療侵權(quán)受害者的賠償額反而高于醫(yī)療事故的受害者，違反了公平與正義的理念。尤其是部分舉證責(zé)任倒置的規(guī)定，使個(gè)別法官簡單地以過錯(cuò)推定原則審理醫(yī)療糾紛，致使一些律師和代理人采取不正當(dāng)?shù)脑V訟手段，以醫(yī)院非法行醫(yī)和病歷不真實(shí)干擾醫(yī)療事故鑒定，造成無法搞清患者損害后果與醫(yī)療診療行為的關(guān)系，醫(yī)療行為是否有錯(cuò)的事實(shí)，不利于醫(yī)療糾紛的順利解決，醫(yī)患矛盾不宜化解。醫(yī)患關(guān)系的緊張，已經(jīng)引起國家和社會(huì)的重視。

醫(yī)學(xué)是一門探索性學(xué)科，本身存在技術(shù)缺陷，現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)均具有雙刃劍的特點(diǎn)，有相當(dāng)部分屬于“缺陷服務(wù)”，也是一種傷害性的治療手段，但卻可以實(shí)現(xiàn)部分治愈疾患的目的。許多患者不能等待需要治療，所以社會(huì)接受這種缺陷醫(yī)療技術(shù)或產(chǎn)品，即“兩害取其輕”這一特別原則。而這一點(diǎn)正是醫(yī)療診療行為區(qū)別于所有其他領(lǐng)域的“特殊性”所在，也是醫(yī)療法律關(guān)系區(qū)別于其他法律關(guān)系的獨(dú)特性所在。

《侵權(quán)責(zé)任法》明確規(guī)定，醫(yī)療損害醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)過錯(cuò)責(zé)任而不是過錯(cuò)推定責(zé)任，就是尊重醫(yī)學(xué)科學(xué)的復(fù)雜和特殊性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員不再需要承擔(dān)無法舉證復(fù)雜疾病的因果關(guān)系證明，不必加重心理負(fù)擔(dān)，可減輕看病的壓力，對于減少過度檢查，緩解看病難、看病貴是有幫助的，有利于患者的利益，有利于醫(yī)學(xué)事業(yè)的健康持續(xù)發(fā)展。同時(shí)，患者可以通過申請醫(yī)療過錯(cuò)鑒定的方式完成舉證責(zé)任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不是不要舉證，也要針對患者提出的問題進(jìn)行相應(yīng)的舉證。這一規(guī)定把原來的雙軌制即醫(yī)療糾紛案件可以以一般人身損害賠償糾紛進(jìn)行處理也可以醫(yī)療事故損害賠償糾紛進(jìn)行處理，統(tǒng)一為醫(yī)療過錯(cuò)損害賠償責(zé)任，相應(yīng)地消除了鑒定的雙軌制和適用法律依據(jù)不統(tǒng)一的混亂現(xiàn)象，在減少訴訟成本、節(jié)約社會(huì)資源的同時(shí)，更有利于解決醫(yī)患矛盾、消除醫(yī)患對立，對醫(yī)患和諧、醫(yī)學(xué)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定必將產(chǎn)生長遠(yuǎn)的影響，這是我國醫(yī)療衛(wèi)生立法方面的進(jìn)步。

《侵權(quán)責(zé)任法》關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任的過錯(cuò)責(zé)任規(guī)定是比較全面的，規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員只有在有過錯(cuò)，并導(dǎo)致患者有損害，損害與過錯(cuò)之間存在因果關(guān)系方承擔(dān)賠償責(zé)任。明確醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中沒有為患者提供符合當(dāng)時(shí)的診療技術(shù)水平的診療服務(wù)，診療活動(dòng)中未告知義務(wù)和履行書面簽字而導(dǎo)致患者發(fā)生損害后果以及由于有缺陷的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械、血液而導(dǎo)致的患者的損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是承擔(dān)過錯(cuò)責(zé)任，即有過錯(cuò)才承擔(dān)賠償責(zé)任。一些人認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)對缺陷產(chǎn)品承擔(dān)的不是過錯(cuò)責(zé)任而是嚴(yán)格責(zé)任，或是基于《產(chǎn)品質(zhì)量法》中的銷售者承擔(dān)責(zé)任，筆者認(rèn)為是對法律規(guī)定的誤解?！肚謾?quán)責(zé)任法》醫(yī)療損害責(zé)任一章第五十九條規(guī)定，不是表達(dá)醫(yī)院是產(chǎn)品的銷售者。產(chǎn)品缺陷的嚴(yán)格責(zé)任是產(chǎn)品的生產(chǎn)者而不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，法律考慮患者尋找生產(chǎn)者較困難，為方便患者解決問題，規(guī)定了患者也可以找醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)幫助患者找生產(chǎn)者承擔(dān)責(zé)任。而非要醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)無過錯(cuò)責(zé)任。

2 《侵權(quán)責(zé)任法》明確規(guī)定了特殊情況下推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)

《侵權(quán)責(zé)任法》考慮到醫(yī)療行業(yè)關(guān)系到最基本的人身權(quán)利，生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)，關(guān)系到每一個(gè)人的切身利益，也考慮到了醫(yī)療行業(yè)的特殊性、風(fēng)險(xiǎn)性、公益性和高度專業(yè)性。在規(guī)定過錯(cuò)責(zé)任原則以保證醫(yī)療行業(yè)持續(xù)發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)的可及性的同時(shí)，也考慮到患者由于不具備專業(yè)知識(shí)所導(dǎo)致的舉證能力的欠缺而規(guī)定了推定過錯(cuò)的內(nèi)容?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十八條：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：（1）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（2）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（3）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。即如果患者能夠證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在上列行為，即說明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)，不再需要患者另行舉證證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)了。但是這個(gè)規(guī)定不是指民法理論中的過錯(cuò)推定責(zé)任原則，不是以此推定醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)就承擔(dān)賠償責(zé)任，只是患者不需要舉證醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)，但仍然需要就醫(yī)療過錯(cuò)與患者損害后果存在因果關(guān)系承擔(dān)證明責(zé)任，患者可以通過申請醫(yī)療過錯(cuò)鑒定的形式由臨床醫(yī)學(xué)專家?guī)椭瓿梢蚬P(guān)系的舉證，只有在同時(shí)證明了因果關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)方承擔(dān)賠償責(zé)任。如果患者不能證明推定的過錯(cuò)與其損害后果存在因果關(guān)系，或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠證明推定的過錯(cuò)不存在，或者推定的過錯(cuò)與患者損害后果不存在因果關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為仍然不能構(gòu)成侵權(quán)，而不需要承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任。這一規(guī)定對于規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為和強(qiáng)化患者的訴訟能力，從而救濟(jì)患者的損害是有利的。

3 《侵權(quán)責(zé)任法》明確規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)免于承擔(dān)責(zé)任的條件

《侵權(quán)責(zé)任法》在強(qiáng)化患者訴訟能力的同時(shí)也考慮到醫(yī)療行業(yè)的特殊性，規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在存在患者損害后果時(shí)也免于承擔(dān)賠償責(zé)任的幾種情形，即第六十條：患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：（1）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；（2）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（3）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。這一規(guī)定充分考慮到醫(yī)學(xué)的特殊性即醫(yī)療行為需要醫(yī)患雙方的配合，如患者需要如實(shí)告知病情、配合診療活動(dòng)、檢查治療的進(jìn)行，如果在患者不配合診療的情況下仍然要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)損害賠償責(zé)任，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)有失公平；緊急搶救垂?；颊邥r(shí)，由于時(shí)間緊急，病情危重，醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定和執(zhí)行診療方案的時(shí)間極其欠缺甚至完全沒有，此時(shí)只能要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡到合理診療義務(wù)；要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供超越當(dāng)時(shí)診療水平的診療服務(wù)，無疑也是強(qiáng)人所難。因此，法律明確規(guī)定滿足這三個(gè)條件之一且醫(yī)療機(jī)構(gòu)不存在過錯(cuò)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任；如果是滿足這三個(gè)條件之一同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也存在過錯(cuò)且醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)與損害后果存在因果關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然要承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

4 《侵權(quán)責(zé)任法》明確規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知義務(wù)的對象內(nèi)容和范圍

《侵權(quán)責(zé)任法》以法律的形式明確了醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)向誰告知、如何告知，明確接受醫(yī)務(wù)人員告知的對象是患者本人，在本人不能理解告知如患者年幼、神志不清或者不宜接受告知或需要保護(hù)性醫(yī)療時(shí)，應(yīng)當(dāng)向近親屬告知；另外在此法律中明確將醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)分為口頭和書面?？陬^告知患者病情和醫(yī)療措施，需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意并簽字。同時(shí)，對醫(yī)務(wù)人員告知的內(nèi)容作了限定，現(xiàn)實(shí)中，患者在就醫(yī)時(shí)會(huì)面臨許多的問題，如果對醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)內(nèi)容范圍無限定，法律無標(biāo)準(zhǔn)，就會(huì)加重醫(yī)務(wù)人員的工作壓力，加重醫(yī)務(wù)人員的法律責(zé)任，與中國醫(yī)療服務(wù)客觀現(xiàn)實(shí)不符，也會(huì)帶來醫(yī)患矛盾的增加，不利于患者的就診。規(guī)定醫(yī)務(wù)人員限制告知義務(wù)的同時(shí)，也應(yīng)強(qiáng)調(diào)患者自主就醫(yī)權(quán)利，患者要關(guān)注自己健康，主動(dòng)向醫(yī)生詢問與治療相關(guān)的問題，積極參與治療，而不是被動(dòng)地等待醫(yī)生的告知，這樣有利于醫(yī)患之間的溝通和密切配合，有利于醫(yī)患關(guān)系的改善。

5 《侵權(quán)責(zé)任法》對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的行為進(jìn)行了規(guī)范

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十六條規(guī)定，目的在于防范患者損害后果的出現(xiàn)，規(guī)定在一些特殊情況時(shí)，如患者本人神志不清，而不能取得患者本人或近親屬意見的，或者在患者有救治的可能時(shí)，其家屬做出的決定有損患者本人利益時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為搶救患者生命，有權(quán)在經(jīng)過負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)以后，立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施，如手術(shù)、特殊檢查、特殊治療。“不能取得”這一用詞的含義的規(guī)定可以解決現(xiàn)實(shí)中醫(yī)務(wù)人員實(shí)施診療行為中的困惑，有利于患者生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)這些根本權(quán)利的維護(hù)，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常的履行救死扶傷的法定義務(wù)。

第六十一條以法律的形式規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)書寫保管病歷義務(wù)的同時(shí)，也賦予了患者查閱復(fù)制病歷的權(quán)利，明確患者復(fù)印病歷的范圍，既體現(xiàn)保護(hù)醫(yī)生真實(shí)書寫病歷內(nèi)容的醫(yī)學(xué)價(jià)值，也要解決患者醫(yī)療信息不對稱問題，讓患者了解自身病情，促進(jìn)醫(yī)患的溝通和理解。

第六十二條特別規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要保護(hù)患者隱私義務(wù)。將保護(hù)患者的隱私上升到法律層面，是因?yàn)獒t(yī)療行業(yè)職業(yè)特點(diǎn)決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員能夠掌握患者的大量隱私信息，如家庭住址、電話號(hào)碼、身體缺陷、所患疾病等等，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)有這種法律意識(shí)，尊重患者的權(quán)利。對隱私的保護(hù)程度在某種意義上面體現(xiàn)了社會(huì)的文明程度，作為具有較高素質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員，更應(yīng)當(dāng)注意對患者隱私的全面保護(hù)。

第六十三條制定的實(shí)質(zhì)是對現(xiàn)實(shí)診療中過度檢查，進(jìn)行的法律倡導(dǎo)性禁止規(guī)定。這一條明確指出醫(yī)務(wù)人員構(gòu)成不必要檢查的條件，即是違反診療規(guī)范。根據(jù)這條規(guī)定，按照診療常規(guī)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行的檢查不屬于不必要的檢查，醫(yī)患雙方都應(yīng)當(dāng)正確理解這一規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員要站在患者立場，約束自己行為，嚴(yán)格按照診療常規(guī)和循證醫(yī)學(xué)的要求為患者進(jìn)行檢查和治療，客觀地實(shí)施必要的檢查，防范其他利益驅(qū)動(dòng)出現(xiàn)的不必要的檢查，節(jié)約醫(yī)療成本?；颊咭_理解醫(yī)務(wù)人員的診療行為，不能以檢查后沒有陽性指征，就認(rèn)為是醫(yī)務(wù)人員過度檢查。真正理解立法的初衷和正確的使用法律。

6 《侵權(quán)責(zé)任法》對患者的行為也進(jìn)行了規(guī)范

《侵權(quán)責(zé)任法》第六十四條強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受到法律保護(hù)而規(guī)范患者行為。這一條明確宣布，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護(hù)。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務(wù)人員工作、生活的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)法律責(zé)任。因此，患者受到醫(yī)療損害后應(yīng)當(dāng)依法維權(quán)，對于采取非法手段損害醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的“醫(yī)鬧”，醫(yī)務(wù)人員有權(quán)運(yùn)用法律武器維護(hù)自己的合法權(quán)益，根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定要求承擔(dān)法律責(zé)任。此外，在《侵權(quán)責(zé)任法》第六十條關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)免于承擔(dān)責(zé)任的幾種情形的規(guī)定中，第一項(xiàng)：患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療，實(shí)質(zhì)上也是規(guī)范患者行為，患者應(yīng)當(dāng)配合診療行為的順利進(jìn)行，否則需要自行承擔(dān)損害后果。

綜上所述，《侵權(quán)責(zé)任法》通過對醫(yī)療損害賠償責(zé)任和醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為、患者行為的規(guī)范，明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的權(quán)利義務(wù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任，對于維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益、和諧醫(yī)患關(guān)系乃至于促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展，必將產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。我們應(yīng)當(dāng)正確理解《侵權(quán)責(zé)任法》，正確適用《侵權(quán)責(zé)任法》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法行醫(yī)，患者依法維權(quán)，司法機(jī)關(guān)依法解決糾紛，從而最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展和社會(huì)福利的整體提高，促進(jìn)醫(yī)患和諧、社會(huì)的和諧穩(wěn)定。