醫(yī)院層面上縮短平均住院日研究進(jìn)展

■ 林 萍 孫運(yùn)波 侯 英 牟偉益 徐 銘 張彥瓊 張 云

平均住院日管理是一項(xiàng)需多方參與的復(fù)雜系統(tǒng)工程[1]。多年來，我國醫(yī)院管理者一直從不同角度和層面開展了對平均住院日的研究[1-8]，這是社會的需要，也是醫(yī)院自身管理的需要。本文擬對我國醫(yī)院層面上縮短平均住院日方面的研究進(jìn)行梳理，以供醫(yī)院管理者在平均住院日管理和研究方面參考。

1 縮短平均住院日的意義

縮短平均住院日的意義眾多，可以從醫(yī)院的外部和內(nèi)部兩方面來看：

1.1 縮短平均住院日的外部意義

縮短平均住院日，可以適當(dāng)緩解看病難的問題；患者住院時間短，均住院費(fèi)用降低，減少政府用于民眾的醫(yī)療費(fèi)用開支?？捎行Ю眯l(wèi)生資源，緩解醫(yī)療供需緊張的社會矛盾。

1.2 縮短平均住院日的內(nèi)部意義

縮短平均住院日，可使醫(yī)院在實(shí)現(xiàn)資源成本最小化的同時，達(dá)到醫(yī)院綜合效益最大化?；颊咦≡簳r間短，床位周轉(zhuǎn)加快，在固定床位下出院人數(shù)增加，提高了醫(yī)院的運(yùn)營效率。重要的是縮短平均住院日，可帶動管理體制、管理模式、管理水平上的提高，同時也帶來運(yùn)行機(jī)制、服務(wù)結(jié)構(gòu)、醫(yī)療質(zhì)量、分配制度等方向的改革，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

2 平均住院日的影響因素

要縮短醫(yī)院的平均住院日，首先必須分析影響其平均住院日的因素。有的學(xué)者從控制的角度分析，將平均住院日影響因素分為可控因素和不可控因素[4-5]；而有的學(xué)者從因素的屬性角度，將平均住院日影響因素分為社會因素、臨床因素、管理因素、學(xué)科因素等[6]。本文研究醫(yī)院層面上縮短平均住院日，因此從醫(yī)院外部因素和醫(yī)院層面因素進(jìn)行分析。

2.1 醫(yī)院外部因素

2.1.1 社會因素。從文獻(xiàn)資料分析可知，眾多研究者得出的一致結(jié)論是縮短平均住院日措施與我國醫(yī)療保障制度和政策存在的缺陷有關(guān)。一般來說，公費(fèi)、醫(yī)保患者的平均住院日都要比自費(fèi)患者的平均住院日長，表明不同醫(yī)療模式在一定程度上影響患者的平均住院日。

2.1.2 患者因素?；颊弑旧淼囊恍┨卣饕矔绊懫骄≡喝?，如年齡、性別、病種、疾病嚴(yán)重程度等都會對平均住院日有一定的影響。

2.2 醫(yī)院層面因素

醫(yī)院層面的影響因素很多，主要包括醫(yī)院本身的管理和制度問題、醫(yī)護(hù)問題、醫(yī)技科室與臨床科室配合問題等。同時還有患者方面的因素，例如患者家屬對醫(yī)生的不信任，患者主動要求延長住院時間等，這些都會使平均住院日延長。

3 縮短平均住院日的研究進(jìn)展

很多醫(yī)院管理者在縮短平均住院日方面做了很多嘗試，盡管角度和層次不同，但他們的目的都是相同的，通過縮短平均住院日提高醫(yī)院運(yùn)營效率。隨著對平均住院日認(rèn)識的深入和我國醫(yī)院管理者管理水平的提高，近年來我國醫(yī)院管理者采取的縮短平均住院日措施也在不斷變化。

3.1 通過改變單個影響因素來縮短平均住院日

應(yīng)該說初期的措施主要還是一種被動的措施，例如建立平均住院日考核指標(biāo)、縮短術(shù)前住院日、縮短檢查等候時間等等，是一種由結(jié)果到原因的后推式查找措施，將住院日作為一個單獨(dú)的過程割裂開來，從各個被分割的單元尋找措施以求縮短時間[7]。這些措施雖然可以在短時間內(nèi)提高某些病種的住院時間，但長期來看并不能從根本上改變醫(yī)院本身管理體制上存在的弱點(diǎn)，也達(dá)不到管理者們以縮短平均住院日為手段提高醫(yī)院運(yùn)營效率的初衷。

3.2 強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理

隨著2005年衛(wèi)生部提出開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”為主題的醫(yī)院管理年活動，有效地推進(jìn)了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。醫(yī)療質(zhì)量管理是一個完整的質(zhì)量體系，分為基礎(chǔ)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理和終末質(zhì)量管理。其中基礎(chǔ)質(zhì)量管理包括醫(yī)療資源和人力資源管理，是質(zhì)量結(jié)構(gòu)的核心，質(zhì)量流程的源頭，質(zhì)量品質(zhì)的保證。而環(huán)節(jié)質(zhì)量涉及醫(yī)療活動的全過程，是醫(yī)療質(zhì)量管理的關(guān)鍵。實(shí)踐證明，醫(yī)療質(zhì)量管理，特別是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，是有效縮短平均住院日的重要手段。實(shí)踐中，醫(yī)院管理者加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量各環(huán)節(jié)的管理，從人員素質(zhì)到設(shè)備引進(jìn)，從強(qiáng)化科室管理到開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)，均為有效縮短平均住院日奠定了基礎(chǔ)。結(jié)果表明，通過強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，出院人數(shù)、病床周轉(zhuǎn)人次增加，平均住院日縮短。但是，只有在確保醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的前提下，才可能高效完成診療的全過程，從而有效縮短平均住院日[8]。

3.3 改善和優(yōu)化服務(wù)流程和工作流程

醫(yī)院為患者服務(wù)，從根本上說是一項(xiàng)服務(wù)的過程，如何更好的改善和優(yōu)化服務(wù)流程，是縮短平均住院日的有效途徑。這種流程管理的思想認(rèn)為影響平均住院日的因素涉及醫(yī)院的方方面面，醫(yī)院內(nèi)部管理水平的影響因素包括質(zhì)量管理和運(yùn)營管理。在質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上引入運(yùn)營管理思想反映了醫(yī)院管理者管理思想的提高。例如有些管理者引入精益管理[9]，以項(xiàng)目的形式對部分醫(yī)療服務(wù)流程進(jìn)行改善，取得了很好的效果。精益管理就是產(chǎn)品或服務(wù)的提供者從客戶的角度定義價值，通過把非增值性活動與增值性活動區(qū)分開來，盡量減少非增值活動，最終達(dá)到每個步驟都能夠?yàn)榱鞒虅?chuàng)造價值的目的。簡單地說，就是最大限度地降低浪費(fèi)，來為顧客創(chuàng)造更多價值的一種管理工具。通過推進(jìn)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，完善網(wǎng)絡(luò)預(yù)約和傳送報(bào)告，提高醫(yī)技科室工作效率，解決縮短平均住院日的瓶頸問題。精益管理涉及到醫(yī)療服務(wù)的每個環(huán)節(jié)，使得每個部門都能統(tǒng)籌管理、密切配合，從而使得信息網(wǎng)絡(luò)的暢通，激勵與制約機(jī)制的加強(qiáng)，并且充分調(diào)動廣大職工的積極性，而平均住院日的縮短成了水到渠成的結(jié)果。

3.4 新型醫(yī)院管理理念

近年來，有研究者開始采用新型醫(yī)院管理模式和理念。如：優(yōu)勢科室重組、六西格瑪管理、臨床路徑管理等來研究平均住院日管理。同時，有的研究者已關(guān)注到合理用藥、合理檢查、健康教育以及出院宣教對平均住院日的影響[2]。

4 有效縮短平均住院日的具體措施

4.1 實(shí)行住院床位統(tǒng)一調(diào)控

根據(jù)病床使用情況，建立符合信息時代要求的數(shù)字化醫(yī)院管理平臺，及時調(diào)整床位的分配比例，并依據(jù)各科室具體情況制定病床使用率的上下限指標(biāo)，將指標(biāo)完成情況列為綜合目標(biāo)管理責(zé)任制的重要指標(biāo)。此外，可參照國外的做法，設(shè)立床位協(xié)調(diào)部，由專人負(fù)責(zé)全院床位的協(xié)調(diào)，實(shí)行全院床位由醫(yī)院調(diào)控。

4.2 提高各部門工作效率

住院流程中的環(huán)節(jié)往往是影響床位有效周轉(zhuǎn)的瓶頸，只有解除瓶頸的制約才能真正達(dá)到管理的目標(biāo)。院際間互認(rèn)檢查單、同級醫(yī)院之間達(dá)成檢查報(bào)告的互相確認(rèn)，可以避免重復(fù)檢查，減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)和減輕患者的負(fù)擔(dān)。而減少重復(fù)檢查的時間，對縮短住院天數(shù)起到立竿見影的作用。著力縮短預(yù)約檢查時間和報(bào)告時間，提高手術(shù)室的利用率。縮短手術(shù)前平均占用病床日與術(shù)后的住院時間，從而降低無效或低效住院日。

4.3 減少醫(yī)院感染的發(fā)生率

術(shù)后并發(fā)癥往往會延長患者的住院時間，并由此加重患者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，控制醫(yī)院感染、減少患者術(shù)后并發(fā)癥是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。各科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范和消毒隔離制度，醫(yī)院應(yīng)確定重點(diǎn)監(jiān)測部位和場所，安排專人調(diào)查醫(yī)院感染和合理使用抗生素的情況。

4.4 開展新的診療技術(shù)，優(yōu)化診療方案

積極開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，提高臨床醫(yī)務(wù)工作者的業(yè)務(wù)能力和醫(yī)院信息化水平。集中精力創(chuàng)新和發(fā)展醫(yī)療技術(shù)，提高手術(shù)療效。

4.5 進(jìn)行必要的激勵懲罰措施

以縮短平均住院日為目標(biāo)，對相關(guān)環(huán)節(jié)的責(zé)任科室員工給予充分激勵，實(shí)行以科室管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、經(jīng)濟(jì)效益為主要內(nèi)容的科主任綜合目標(biāo)責(zé)任制。

4.6 嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度

三級查房制度、會診制度、術(shù)前討論等醫(yī)療工作核心制度和麻醉復(fù)蘇、各種臨床醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)等的貫徹執(zhí)行情況，均影響到患者診斷和治療的及時性與效果，進(jìn)而影響患者住院天數(shù)。

4.7 實(shí)施臨床路徑的管理

臨床路徑是在患者從入院到出院的每一個診療服務(wù)過程中，通過規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為，設(shè)計(jì)最佳的醫(yī)療和護(hù)理方案，根據(jù)病情合理安排患者檢查和治療時間，然后進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)化的、醫(yī)務(wù)人員認(rèn)可的治療和管理程序。通過臨床路徑的管理，可以減少一些不必要、不合理的診療行為，增強(qiáng)診療活動的計(jì)劃性與合理性，從而達(dá)到縮短平均住院日、降低患者費(fèi)用的目的。

隨著衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療改革的不斷深入和患者需求的不斷提高，縮短平均住院日已成為醫(yī)院管理者密切關(guān)注的問題，如何科學(xué)、合理的降低平均住院日，需要醫(yī)政管理者認(rèn)真思考和應(yīng)對。應(yīng)該說，縮短平均住院日已經(jīng)成為我國醫(yī)院管理者提高醫(yī)院運(yùn)營效率、改善醫(yī)院管理文化的必然結(jié)果，許多管理者做出了很多有益的嘗試，但我們還應(yīng)該看到，由于在管理理念服務(wù)理念上的不同，像服務(wù)流程和工作流程優(yōu)化、醫(yī)院信息化建設(shè)等方面在醫(yī)院管理中還處于初步階段，而涉及到一些體制因素如：組織結(jié)構(gòu)與組織運(yùn)作的變革方面，醫(yī)院管理者做出的探索還是較少。

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