基層醫(yī)院麻醉風險管理

■ 胡東軍 孫亞玲

隨著新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案的出臺，醫(yī)療保障制度逐步健全，醫(yī)療技術的突飛猛進，人民群眾健康意識和法律意識的增強，有關手術病人的麻醉風險管理和手術病人安全等問題，受到前所未有的關注。麻醉是臨床學科中最具有潛在風險的學科。如何認識和防范基層醫(yī)院醫(yī)改轉型期麻醉風險，并從根本上杜絕醫(yī)療差錯和事故的發(fā)生，建立健全麻醉風險管理制度，是保障圍手術期病人安全，降低發(fā)生不良醫(yī)療事件的重要舉措。

1 麻醉風險的主要成因

1.1 病情嚴重復雜

許多疾病本身即是造成死亡的原因，尤其以心血管疾病為多，如為如此危重病人實施麻醉，其風險性也就不言而喻。麻醉醫(yī)生在保護病人免受手術痛苦、維護生命的過程中，因疾病因素、麻醉因素、手術因素的影響，并不能保證百分之百的成功。麻醉安全性也會因人(如病人本身、手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生等)、因病、因藥物、因設備、因技術而異。

1.2 術前準備不足

若術前各項常規(guī)檢查，與外科疾病合并的冠心病、高血壓、糖尿病等相關的特殊檢查，對既往疾病史、用藥史、治療史及現在的病人情況等有疏忽或準備不完善，都可誘發(fā)新的醫(yī)療情況。尤其在經受麻醉和手術的應激和創(chuàng)傷打擊期間，可能會加重病情，加大麻醉風險。

1.3 麻醉本身風險

1.3.1 麻醉藥品的劇毒性：由于病人情況的復雜性和個體差異，發(fā)生藥物性相關并發(fā)癥的內在危險仍難以避免，仍會有少數病人對藥物出現高敏反應、毒性反應，導致生命體征的劇烈波動，甚至呼吸、心跳停止。

1.3.2 病人的無意識性：絕大部分麻醉病人處于無意識狀態(tài)，甚至無呼吸狀態(tài)，完全喪失了機體在遇襲傷害刺激時的自我保護、自我躲避反應。

1.3.3 麻醉操作的傷害性：麻醉傷害性操作如氣管內插管、硬膜外穿刺、動靜脈穿刺等有誘發(fā)相關并發(fā)癥的危險，如局部血腫、誤傷脊髓、病人致傷致殘甚至呼吸和心跳停止等危險。據報道近幾年與深靜脈導管相關的損害賠償有增加趨勢[1]。

1.3.4 手術的傷害性：手術在祛除外科疾病的同時，也給機體造成新的傷害。手術創(chuàng)傷愈大，意味著其給麻醉醫(yī)生帶來的風險愈大。

1.3.5 麻醉及監(jiān)護相關設備儀器的故障：某些突發(fā)醫(yī)療事件是由于麻醉和監(jiān)護相關設備儀器的機械故障引起的。許多麻醉醫(yī)生不能正確使用麻醉機及監(jiān)護設備。據統(tǒng)計有48%的麻醉醫(yī)生在使用新儀器設備前不閱讀使用手冊，也沒有機會和時間進行正規(guī)的培訓[2]。

1.4 人為主觀錯誤

1.4.1 與技術有關的錯誤，主要表現為注意力不集中而導致習慣常用的操作程序出錯，如疲乏、厭倦、失望、過勞、緊張甚至酒后工作等。

1.4.2 與知識、經驗有關的問題，通常發(fā)生在低年資醫(yī)生處理緊急或突發(fā)事件時，因對問題缺乏必要的知識和足夠的經驗而出錯。

1.5 醫(yī)患溝通不通

由于病人的知識背景不同，疾病和治療的復雜性及醫(yī)護人員溝通技巧不夠全面、對病情和診治風險解釋不足，使得病人及其親屬未能明白、理解或接納醫(yī)護人員的解釋，從而發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療投訴。

1.6 麻醉范疇擴大

進入21世紀，麻醉學科得到了較大的發(fā)展，麻醉科工作領域由原來的手術室擴大到門診與病房，業(yè)務范圍由臨床麻醉擴大到急救、心肺腦復蘇、疼痛的研究與治療，臨床麻醉的重點轉向人體生理機能的監(jiān)測與調控以及麻醉并發(fā)癥的治療[3]。麻醉科也面臨著新的挑戰(zhàn)和新的風險，麻醉新技術新項目的開展也給麻醉帶來風險：全憑靜脈麻醉、全身麻醉復合椎管內麻醉等技術增加了術中知曉的發(fā)生[4]。

2 麻醉風險管理的目標

麻醉風險管理是指醫(yī)院或科室對現有和潛在的麻醉風險的識別、評價和處理，以有組織、有系統(tǒng)地減少麻醉風險事件的發(fā)生，降低風險事件對患者和醫(yī)院的危害及經濟損失，不斷提高麻醉質量，提高醫(yī)療工作的社會效益和經濟效益[5,6]。醫(yī)院實施醫(yī)療風險管理的首要目的，是要盡可能地減少醫(yī)療服務活動過程中的各類危險因素，確保診療服務的安全性和治療的有效性。同時，為了醫(yī)院自身的生存和發(fā)展，應盡可能地降低風險事件發(fā)生對醫(yī)院造成的經濟損失，減少醫(yī)院經營管理中的風險成本。另外，醫(yī)療風險管理還應考慮防范不必要的醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3 加強麻醉風險管理的具體措施

3.1 加強麻醉組織機構和工作制度的管理

3.1.1 組織機構的管理：（1）進行麻醉風險管理教育；（2）制訂涉及法律責任的麻醉風險管理措施；（3）加強醫(yī)護人員溝通技巧的培訓；（4）加強醫(yī)療信息數據的保護和安全管理培訓；（5）加強員工投訴和違紀管理；（6）加強醫(yī)療資料的保密和維護患者隱私權的教育和管理；（7）協(xié)調麻醉科與相關手術室的矛盾與合作等。

3.1.2 工作制度的管理：嚴格執(zhí)行崗位責任制，術前會診、討論制，術后訪視制，交接班制度，疑難危重病例討論制度，安全防范制度，業(yè)務學習制度，藥品管理制度，儀器設備保管制度，麻醉用具保管消毒制度；嚴格執(zhí)行臨床麻醉技術操作規(guī)程和合理用藥；統(tǒng)一醫(yī)療文書記錄格式和表格，制訂醫(yī)療記錄管理標準和手冊，全方位實行醫(yī)療質量控制計劃等。

3.1.3 風險事件的管理：麻醉科經常發(fā)生的風險事件不外乎醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、麻醉意外、麻醉相關并發(fā)癥等。對每一起風險事件，都必須及時向醫(yī)務科匯報，并組織科室全體人員學習、總結，還應積極做好相關材料和法律程序的準備，以應對醫(yī)療投訴和法律起訴。

3.2 人力資源的管理

3.2.1 麻醉科人員的管理：麻醉科工作人員組成復雜，人員受教育及受訓程度差異較大，臨床經驗差異也大，因此要針對不同人員，制定相應的管理制度。采取主治醫(yī)師負責制，科主任巡視制，對低年資醫(yī)生、進修醫(yī)生、實習醫(yī)生進行嚴密監(jiān)控，做到放手不放眼。

3.2.2 手術相關科室人員的管理：麻醉科、手術室是外科醫(yī)生展示高超醫(yī)術的舞臺，但他們的出現也大大加劇了麻醉科人員管理的難度和復雜性，其言行和醫(yī)術將直接或間接地影響著麻醉科的風險管理。

3.3 麻醉安全的管理

3.3.1 術前訪視：麻醉前一天由實施麻醉者到病房訪視病人，詳細了解病情，查看化驗檢查結果，進行必要的體檢，估計病人對手術和麻醉的耐受力，選定麻醉方案，與病人介紹麻醉方式及必須注意與配合的事項并簽署麻醉知情同意書。對疑難危重病人及時向科主任匯報，并組織科室進行重點討論，對麻醉中可能出現的問題提出積極的防范對策。

3.3.2 術中管理：手術必須要在麻醉科醫(yī)生的麻醉和監(jiān)護下實施。一般情況下，手術病人均處于無意識甚至無呼吸狀態(tài)，完全喪失了自我保護、呼救的能力，其生命活動完全賴于麻醉醫(yī)生的照顧。同時，病人的安全還取決于手術醫(yī)生和病人自身的情況。應針對不同的術者、麻醉醫(yī)生以及患者的手術部位和類型、大小、時間及病情、合并癥、年齡等，對手術病人實施全程監(jiān)控，防患于未然。

3.3.3 術后回訪：術后24小時內對麻醉后病人進行首次回訪，特殊病人特殊情況應隨時加強回訪，以便及時了解術后有關麻醉并發(fā)癥發(fā)生情況?；卦L期間發(fā)現麻醉有關的并發(fā)癥，應會同經治醫(yī)生共同處理，直至情況好轉。

3.3.4 毒麻藥物管理：麻醉科醫(yī)生從事的不僅僅是高風險的工作，連常用的藥物都是高風險的毒麻藥，對毒麻藥品實施“六?！保▽Ｈ?、專柜、專鎖、專冊、專處方、專交班）管理[7]，搶救藥品定量按規(guī)定地點和順序放置，保證供應，應及時補充消耗藥品和清理過期失效藥品。

3.3.5 設備管理：貴重儀器由專人負責保管，嚴格按規(guī)程操作。操作人員必須經過專業(yè)技術培訓和考核合格后方可操作。平時要做好儀器設備的保養(yǎng)和維修；發(fā)現故障后，立即報告儀器設備保管負責人或科主任，并聯系工程師維修；建立健全貴重儀器設備檔案，定期對儀器設備清潔除塵、性能檢測、儀表數據校準、易損件定期更換，計量設備定期鑒定。

3.4 環(huán)境管理

要加強麻醉科安全系統(tǒng)及相關安全責任人的培訓，加強員工防火安全教育及培訓，加強醫(yī)療、化學、放射性及其麻醉科廢物處理，加強麻醉用氣體和其他醫(yī)用氣體的貯存和使用管理，加強對病人的安全教育，加強員工職業(yè)安全和職業(yè)風險的教育和管理。

總之，麻醉風險是麻醉科的職業(yè)風險，是一個客觀存在又無法回避的事實。在醫(yī)改轉型期，只有通過不斷改善基層醫(yī)院麻醉工作條件、提高麻醉從業(yè)人員的素質、加強麻醉管理、增強麻醉風險意識和法制觀念，將麻醉風險降至最低水平，才能將我們的麻醉工作做得更好，保障手術病人的安全。

[1]Domino KB，Bowolle TA, Posner KL, etal. Injuries and liability related central vascular catheters: A closed claim analysis [J].Anesthesiology，2004 Jun;100(6):1411-1418.

[2]Webb RK, Van Der Walt JH, Runciman WB, et al. Which monitor ?An analysis of 2000 incident reports[J].Anaesth Inensive Care，1993;21:650-652.

[3]曾因明.進一步加強我國麻醉科建設促進醫(yī)院整體發(fā)展[J].中國醫(yī)院,2010,14(1):22-24.

[4]Kent CD.Libility associated with awareness during anesthesia .ASA [J].Newsletter , 2006;70(6)8-10.

[5]張仲明.加強醫(yī)療風險管理確保醫(yī)療質量[J].中華醫(yī)院簫理雜志,1999, 15(9):569-572.

[6]黃冰,溫文釗.對麻醉風險及其對策的思考[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2000,(3):148-149.

[7]張?zhí)K展,柳子明.臨床麻醉管理與技術規(guī)范[M].浙江大學出版社,2003.