三甲醫(yī)院門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及管理流程的評(píng)價(jià)方法探索

■ 吉訓(xùn)明 胡祖才 張 建 鄭向君 姚 崢 劉力松

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展和人民生活水平的提高，人口老齡化、人類疾病譜和生態(tài)環(huán)境等逐漸改變，公立醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制與社會(huì)發(fā)展不協(xié)調(diào)的矛盾日益突出，關(guān)于就診流程再造及患者滿意度調(diào)查等領(lǐng)域的研究也逐漸增多。令人遺憾的是，國(guó)內(nèi)目前評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量所使用的方法，存在一定的不足，亟待改進(jìn)，傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)方法顯示出其局限性和片面性。雖顧客滿意度是反映醫(yī)療質(zhì)量的重要渠道,但其畢竟是單一的主觀評(píng)價(jià)渠道，還應(yīng)與客觀評(píng)價(jià)渠道相結(jié)合。那么，應(yīng)如何全面評(píng)估和分析公立醫(yī)院的門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理流程呢？

若能夠?qū)⒅饔^與客觀評(píng)價(jià)相結(jié)合，內(nèi)部、外部、第三方多角度觀察兼顧，將會(huì)更真實(shí)地了解現(xiàn)況、找到瓶頸問(wèn)題所在,才能展開(kāi)行之有效的醫(yī)院管理措施。 “If you can't measure it, you can't manage it”（“沒(méi)有測(cè)量就沒(méi)有管理”）。各種評(píng)價(jià)手段能否真正為醫(yī)院管理者提供簡(jiǎn)單、明晰、可行的業(yè)務(wù)指導(dǎo)至關(guān)重要。

隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)模式向多學(xué)科交叉模式的轉(zhuǎn)變,醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)涵已從單一的臨床療效轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療安全、服務(wù)質(zhì)量、時(shí)間耗費(fèi)和使用費(fèi)用等多方面的綜合質(zhì)量。因此，當(dāng)前醫(yī)療現(xiàn)狀調(diào)查迫切需要進(jìn)行補(bǔ)充和完善；并對(duì)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，為大型醫(yī)院門診管理改進(jìn)和就診流程再造提供確鑿的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

1 常用研究方法分析

1.1 就診流程研究

就診流程研究即以相對(duì)客觀的手段，從醫(yī)療服務(wù)組織內(nèi)部對(duì)醫(yī)療流程進(jìn)行觀察。常用六西格瑪(6σ)、業(yè)務(wù)流程再造（BPR）、排隊(duì)論等研究方法。

六西格瑪法(6σ)可衡量業(yè)務(wù)流程能力并加以優(yōu)化，實(shí)施步驟由定義、測(cè)量、分析、改進(jìn)和控制組成，側(cè)重于分析，能夠?qū)?wèn)題量化；業(yè)務(wù)流程再造（BPR）的核心要點(diǎn)是將現(xiàn)有流程推倒重建,實(shí)施步驟為確立目標(biāo)、研究現(xiàn)狀、革新以及應(yīng)用，缺少分析過(guò)程，直接跳到革新和應(yīng)用的階段；排隊(duì)論則通過(guò)對(duì)顧客到來(lái)及服務(wù)時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)研究，得出規(guī)律，據(jù)此進(jìn)行流程優(yōu)化。

1.2 患者滿意度調(diào)查

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的外部評(píng)價(jià)手段相對(duì)主觀，如患者滿意度調(diào)查結(jié)果直觀、可操作性強(qiáng)且成本較低，已成為研究者首選。國(guó)內(nèi)外發(fā)表了大量的相關(guān)文獻(xiàn)，調(diào)查問(wèn)卷設(shè)計(jì)已漸成體系，可有針對(duì)性地進(jìn)行借鑒。但這些報(bào)告多為單一性研究，未能與其他方法有機(jī)結(jié)合，且調(diào)查問(wèn)卷方向?qū)挿海狈?cè)重，往往以醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）數(shù)據(jù)為主，結(jié)合若干門診調(diào)查問(wèn)卷得出數(shù)據(jù)作為流程改造的依據(jù)。

2 探索多角度，內(nèi)外兼顧的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法

每種方法都有其優(yōu)缺點(diǎn)和不同的應(yīng)用領(lǐng)域，所以需要在實(shí)際應(yīng)用中將幾種方法加以綜合。首先應(yīng)記錄醫(yī)療服務(wù)提供者的內(nèi)部作業(yè)習(xí)慣、患者的真實(shí)就診現(xiàn)狀，然后結(jié)合醫(yī)院HIS數(shù)據(jù)分析作業(yè)規(guī)律和就診規(guī)律，尋找流程的瓶頸，加以改進(jìn)?？蛇x擇相應(yīng)科室記錄其窗口數(shù)、服務(wù)人次、工作時(shí)間、排隊(duì)時(shí)間等分析內(nèi)部作業(yè)流程和規(guī)律，同時(shí)全程跟蹤患者就診，記錄其所經(jīng)歷環(huán)節(jié)及等待、接受服務(wù)所需時(shí)間等，真實(shí)了解患者就診經(jīng)歷，客觀分析評(píng)價(jià)醫(yī)療工作規(guī)律。

為體現(xiàn)以患者為中心，在調(diào)查問(wèn)卷的設(shè)計(jì)中除注重患者的就醫(yī)感受如服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平、醫(yī)療質(zhì)量等外，另應(yīng)與就診流程調(diào)查中時(shí)間規(guī)律相呼應(yīng)，增加調(diào)查患者所經(jīng)歷的每個(gè)環(huán)節(jié)中對(duì)于等候和接受服務(wù)時(shí)間滿意度等相應(yīng)項(xiàng)目。

眾所周知，“看病難、看病貴”問(wèn)題更多體現(xiàn)在大型三甲醫(yī)院的門診就診中，故研究應(yīng)以大型綜合醫(yī)院為目標(biāo)，較少的樣本量難以真實(shí)反映問(wèn)題所在?；谝陨峡紤]，本課題組開(kāi)展了具有一定規(guī)模的針對(duì)三甲醫(yī)院門診就醫(yī)流程的多角度，內(nèi)外兼顧的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)研究。

2.1 評(píng)價(jià)時(shí)間

季節(jié)、月份、不同工作日都會(huì)對(duì)就診規(guī)律產(chǎn)生影響，為了減少數(shù)據(jù)偏倚，盡可能全面了解患者就診規(guī)律，需要在不同的月份、工作日和時(shí)間段，觀察不同患者的就診情況。

本課題組分別于2008年11月、12月及2009年3月、4月隨機(jī)選擇不同的工作日和時(shí)間段發(fā)放患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷并同時(shí)觀察不同科室的工作規(guī)律并跟蹤患者就診情況。

2.2 評(píng)價(jià)方法及角度

為了探索多種方法相結(jié)合的綜合評(píng)價(jià)方法，課題組首先從第三方的角度相對(duì)客觀地觀察真實(shí)的就診流程：即采用相應(yīng)數(shù)量的調(diào)查員在獲得患者知情同意后全程跟蹤記錄患者就診的真實(shí)狀況，結(jié)合一對(duì)一的患者訪談，填寫調(diào)查問(wèn)卷兩種形式結(jié)合的外部評(píng)價(jià)手段科學(xué)地評(píng)價(jià)門診就醫(yī)流程及醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

內(nèi)部評(píng)價(jià)方法是根據(jù)醫(yī)院不同科室的工作量不同，選用具代表性的目標(biāo)科室進(jìn)行定點(diǎn)工作時(shí)間及規(guī)律的觀察，并對(duì)門診各環(huán)節(jié)涉及的員工進(jìn)行流程調(diào)查問(wèn)卷。另外，結(jié)合醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析。

3 五種評(píng)價(jià)方法及調(diào)查結(jié)果

根據(jù)研究目的，課題組集中了國(guó)家主管部門管理人員、醫(yī)院管理者、工商管理專業(yè)人員、媒體專家、統(tǒng)計(jì)專家、醫(yī)院工作人員等成立課題小組，依據(jù)多種理論方法設(shè)計(jì)出有針對(duì)性的患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷、跟蹤患者就診記錄表、科室工作記錄表、門診職工調(diào)查表。

3.1 患者就診流程跟蹤調(diào)查

共跟蹤463名患者的一次就診全過(guò)程（自進(jìn)入門診大廳至離開(kāi)醫(yī)院），記錄其所經(jīng)歷的就診環(huán)節(jié)及每環(huán)節(jié)等候/接受服務(wù)使用時(shí)間、排隊(duì)人數(shù)等，并在就診結(jié)束時(shí)請(qǐng)其描述整個(gè)過(guò)程中最希望改善的環(huán)節(jié)。統(tǒng)計(jì)分析患者個(gè)人基本情況（年齡、性別、初/復(fù)診）、在院時(shí)間(以出入院時(shí)間計(jì)算)、陪同家屬人數(shù)、經(jīng)歷的就診環(huán)節(jié)、每環(huán)節(jié)等候/接受服務(wù)使用的時(shí)間、對(duì)布局標(biāo)識(shí)的辨認(rèn)度、每環(huán)節(jié)的導(dǎo)醫(yī)服務(wù)等情況，尋找就診流程中的瓶頸環(huán)節(jié)。

463名患者中32.7%的患者需其他工作日再次就診；在院時(shí)間涵蓋42～436分鐘；各環(huán)節(jié)的絕對(duì)等候時(shí)間占全部在院時(shí)間的54.2%；其中，收費(fèi)等候時(shí)間占在院時(shí)間的25.2%；而就診時(shí)間僅占10.7%；近半數(shù)患者經(jīng)歷了收費(fèi)環(huán)節(jié),并對(duì)收費(fèi)環(huán)節(jié)等候時(shí)間過(guò)長(zhǎng)表示不滿；患者的就診時(shí)間呈現(xiàn)一定規(guī)律，高峰時(shí)段給醫(yī)院的門診服務(wù)造成了瞬時(shí)壓力。

3.2 目標(biāo)科室工作觀察

對(duì)多個(gè)代表性科室接診的5383人次服務(wù)情況調(diào)查，分析不同工作時(shí)間段的窗口數(shù)、排隊(duì)人數(shù)、服務(wù)時(shí)間等的相互關(guān)系和作業(yè)規(guī)律，為合理配置醫(yī)療資源，改善就診流程提供數(shù)據(jù)和依據(jù)。

分析目標(biāo)科室的工作數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，大部分門診科室的接待能力大于實(shí)際平均服務(wù)人次。之所以產(chǎn)生排隊(duì)現(xiàn)象，與患者就診人流量不均衡及未能及時(shí)調(diào)整窗口數(shù)量等有關(guān)，應(yīng)根據(jù)患者就診規(guī)律設(shè)計(jì)相應(yīng)高峰應(yīng)急預(yù)案；醫(yī)生處于工作時(shí)間的比例較高，但分診處護(hù)理人員約半數(shù)時(shí)間處于非工作狀態(tài)，進(jìn)行咨詢工作，咨詢熱點(diǎn)中詢問(wèn)設(shè)施位置比例較高，反映了醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)和標(biāo)識(shí)指示工作的不足，而這些咨詢工作應(yīng)由導(dǎo)醫(yī)、標(biāo)識(shí)指示牌和相應(yīng)的公示、觸摸屏等完成，顯示出流程管理的缺陷。

3.3 患者滿意度問(wèn)卷調(diào)查

以一對(duì)一訪談的形式調(diào)查了510名已經(jīng)歷過(guò)主要門診流程的等候取藥患者或其家屬，分析患者及家屬的就診關(guān)注點(diǎn)、所經(jīng)歷環(huán)節(jié)中（掛號(hào)、收費(fèi)、就診、檢查、取藥等）對(duì)工作人員服務(wù)態(tài)度、業(yè)務(wù)水平、耗用時(shí)間等的滿意度、以及對(duì)整個(gè)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)境布局、服務(wù)態(tài)度等評(píng)分的狀況，為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供準(zhǔn)確的方向。

此調(diào)查問(wèn)卷統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示86%以上患者對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度表示滿意，但對(duì)候診時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、相應(yīng)檢查科室的設(shè)置不集中、標(biāo)識(shí)指示不足、電梯洗手間等設(shè)置不合理、收費(fèi)環(huán)節(jié)繁瑣等表示不滿，與目標(biāo)科室工作抽樣調(diào)查及患者跟蹤等調(diào)查結(jié)果呼應(yīng)并吻合。

3.4 職工調(diào)查問(wèn)卷

向門診各環(huán)節(jié)的工作人員發(fā)放問(wèn)卷，分析調(diào)查職工對(duì)工作流程設(shè)置、部門配合、人員配置等情況的認(rèn)知。

共回收了263份門診工作人員調(diào)查問(wèn)卷，數(shù)據(jù)顯示74%工作人員感覺(jué)高峰時(shí)段應(yīng)增派人手；但對(duì)流程、標(biāo)識(shí)、設(shè)施位置等與患者的認(rèn)知并不匹配；各科室對(duì)于本部門工作人員的服務(wù)態(tài)度、業(yè)務(wù)熟練程度、技術(shù)水平等的評(píng)價(jià)明顯高于患者滿意度，這可能與長(zhǎng)久以來(lái)醫(yī)院的科室、流程設(shè)置等以功能為中心而非患者為中心有關(guān)。

3.5 HIS系統(tǒng)分析

針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查日同步調(diào)出的HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)，結(jié)合相應(yīng)科室3年來(lái)工作量及專家/普通號(hào)等細(xì)分工作情況的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，分析作業(yè)規(guī)律和工作能力，并深入分析同一患者掛號(hào)收費(fèi)次數(shù)、排隊(duì)等候人數(shù)與現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的吻合度等情況。

根據(jù)HIS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)分析，占22.3%的患者產(chǎn)生多科掛號(hào)就診現(xiàn)象；且繳費(fèi)2次以上的患者占到54%，多科掛號(hào)和多次收費(fèi)必然產(chǎn)生多次排隊(duì)和等待。應(yīng)分析同一患者就診的多個(gè)科室之間的關(guān)系，進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，并改革收費(fèi)系統(tǒng)，減少因收費(fèi)產(chǎn)生的等待成本。

4 討論

4.1 綜合評(píng)價(jià)方法的意義

在課題組開(kāi)展的本次研究中，患者滿意度調(diào)查除去了解患者對(duì)醫(yī)院的整體期許和真實(shí)感受外還了解患者分別對(duì)于具體環(huán)節(jié)的技術(shù)、態(tài)度和時(shí)間的不同感受，但患者調(diào)查問(wèn)卷畢竟是從患者角度觀察問(wèn)題，有可能存在著因各種原因而導(dǎo)致的患者主觀上的認(rèn)知偏差，所以還需要以第三方的角度側(cè)面觀察患者就診的全過(guò)程；而跟蹤患者的就診流程除去了解工作規(guī)律外，更全面的顯示出患者的真實(shí)就診規(guī)律；在對(duì)具有代表性的目標(biāo)科室工作抽樣觀察中，獲得了醫(yī)療服務(wù)提供者內(nèi)部作業(yè)規(guī)律的數(shù)據(jù)，并且可為臨床診療工作建立標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程提供依據(jù)。幾項(xiàng)調(diào)查結(jié)果相互呼應(yīng)，根據(jù)綜合分析不但有利于我們了解現(xiàn)狀，更可揭示醫(yī)院在建筑設(shè)計(jì)、流程管理、標(biāo)識(shí)指示牌管理等方面存在的問(wèn)題，為醫(yī)院管理和有的放矢地提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供明確的方向。

實(shí)際工作中，因醫(yī)療資源的稀缺，排隊(duì)等待是不可避免的。醫(yī)院管理者必須衡量為提供更快捷服務(wù)導(dǎo)致的成本和相應(yīng)等待成本之間的關(guān)系，不能不顧成本單純追求滿意度。只有在測(cè)算自身工作能力和實(shí)際服務(wù)的差距，以及哪些具體環(huán)節(jié)的改進(jìn)可以更合理的配置資源。

通過(guò)使用多角度、內(nèi)外兼顧的調(diào)查方法，有利于找到改善門診醫(yī)療服務(wù)需要改進(jìn)的瓶頸環(huán)節(jié)。就診是一整套的系統(tǒng)活動(dòng)，每單個(gè)環(huán)節(jié)患者淤滯和占用時(shí)間，都會(huì)影響到患者本次門診就診總時(shí)間。根據(jù)對(duì)各環(huán)節(jié)觀察和計(jì)算結(jié)果，可以從整體上進(jìn)行評(píng)價(jià)。如負(fù)荷過(guò)重的環(huán)節(jié)，排隊(duì)過(guò)長(zhǎng)和等待過(guò)長(zhǎng)的環(huán)節(jié)，就是需要再造的瓶頸環(huán)節(jié)。另外醫(yī)院門診醫(yī)療服務(wù)是一個(gè)典型的服務(wù)性行業(yè)，通過(guò)真實(shí)的外部評(píng)價(jià)，管理者才能更清晰的認(rèn)識(shí)到工作的不足并加以改進(jìn)。

大型綜合醫(yī)院的就診流程改革任重而道遠(yuǎn)，唯有綜合利用多種理論和研究方法，更全面地了解和分析現(xiàn)狀，找到瓶頸環(huán)節(jié)，才能達(dá)到成本和效果的平衡，本課題的分析結(jié)果希望能為相關(guān)研究提供參考。

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