兒童肥胖癥的流行因素及干預研究

王守桂

安徽省蕪湖市疾病預防控制中心（241000）

肥胖是由于能量的攝入和消耗之間的不平衡，即營養(yǎng)過剩所致能量代謝障礙，使體內脂肪積聚過多，尤其是皮下脂肪堆積所致。在兒童肥胖中有95%以上的兒童為單純性肥胖。兒童期單純肥胖癥是一個與生活方式密切相關，以過度營養(yǎng)、運動不足和行為異常為特征的全身脂肪組織過度增生性的慢性疾病[1]。兒童肥胖可持續(xù)到成人肥胖，與高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病等疾病密切相關。兒童單純性肥胖問題不僅已成為我國21世紀兒童保健的重要問題，它甚至已成為一個日趨嚴重的全球性的危害兒童健康的公共衛(wèi)生問題。我國兒童單純性肥胖的發(fā)生率正以較快的速度增加，應引起全社會的高度重視。探索兒童肥胖的病因及流行因素，積極采取干預措施，預防兒童肥胖癥的發(fā)生，提高兒童健康水平對促進我國兒童保健事業(yè)的發(fā)展有重大意義。

1 兒童肥胖癥的病因及流行因素

肥胖的最終原因是能量攝入與能量消耗的不平衡，導致這一不平衡的病理機制仍不十分清楚，但許多因素都可以干擾能量的平衡，而且它們在不同個體，甚至在同一個體的不同年齡階段所起的作用是不相同的，肥胖的病因相當錯綜復雜，很難將各種因素單獨分割開來，肥胖的發(fā)生是環(huán)境因素和遺傳因素共同作用的結果，目前比較一致的觀點認為導致肥胖的遺傳因素約占1/3，其余的2/3為環(huán)境因素。

1.1 遺傳因素

遺傳在肥胖的發(fā)生中占有多大的份額是不確定的，遺傳作用很難與通常所處的家庭環(huán)境截然分開[2]。父母肥胖對兒童肥胖的影響，國內外研究[3]顯示兒童肥胖率與父母肥胖與否有明顯的關系，父母均不胖的兒童，其肥胖率為11.1%，父母有一方肥胖的，兒童肥胖率為19.2%（父親）或23.0%（母親）；若父母均肥胖，則兒童肥胖率上升至33.6%。有報道，當父母雙方均肥胖時，兒童肥胖危險上升至10.44倍[3]?？梢娺z傳因素對肥胖的影響。近年隨著分子生物學和分子遺傳學的發(fā)展，肥胖的分子機制正成為研究的新熱點。研究表明，人類的脂肪含量很大程度上取決于遺傳，肥胖的遺傳性甚至大大超過了那些被普遍公認的具有遺傳傾向的疾病，如精神分裂癥。自從1994年Friedman領導的研究組首先利用定位克隆的方法成功克隆了小鼠的ob基因后，在肥胖癥的分子生物學和分子遺傳學領域陸續(xù)有重大發(fā)現(xiàn)。目前至少發(fā)現(xiàn)有6種單基因突變或表達異?？蓪е路逝职l(fā)生，同時還有大量的研究報道顯示肥胖的發(fā)生與多基因有關，通過對嚙齒類動物模型的研究發(fā)現(xiàn)了許多與肥胖有關的數(shù)量性狀位點。這些基因變異不僅與ob基因或受體有關，而且遍布于體質量調節(jié)的整個生理過程。

1.2 不良的生活方式

如飲食結構、運動習慣等環(huán)境因素對肥胖發(fā)生有重要作用。影響因素：①出生體質量：出生體質量異常、生長追趕和體質量增長過快、高出生體質量可以增加兒童日后發(fā)生肥胖的危險[4]。原因可能是母親孕末期營養(yǎng)過度，引起兒童脂肪細胞數(shù)目增多，使胎兒體質量增加過多。2001年對北京近萬名6～8歲兒童的肥胖調查發(fā)現(xiàn)隨著出生體質量的增加，超重肥胖率呈直線上升。此外，近年來的研究發(fā)現(xiàn)低出生體質量也與成年期肥胖、心血管疾病及2型糖尿病等慢性疾病的發(fā)生有關。Ong等[5]報道，低出生體質量兒在2歲內易出現(xiàn)生長追趕，5歲時更易發(fā)生向心性肥胖。②早期喂養(yǎng)方式：兒童早期營養(yǎng)從我國八城市1986至1996年兒童肥胖的流行變化趨勢中可以看到，3歲以前變化不大，1歲內還有下降趨勢，而3歲后肥胖率明顯增加，這一結果與美國20年間的變化趨勢相一致。比較國內外調查研究資料發(fā)現(xiàn)，中國兒童的超重肥胖率是男童多于女童，并且隨年齡增長性別差異更為明顯。但是歐美等西方國家卻是女童多于男童，到青春期約為男童的2倍，提示種族和文化的不同可能對產生性別間的差異有一定作用。③家長的觀念：由于兒童的生活是由家長照料的，家長的觀念直接決定了他們的撫育行為。兒童尤其是幼兒食物的攝入在很大程度上受父母的影響，孩子的母親有高度控制孩子進食的能力。Baughcum等（1998年）對美國低經濟收入母親進行小組訪談發(fā)現(xiàn)，母親常有以下錯誤觀念和行為：害怕嬰兒沒吃飽，過早地喂米、谷類和其他固體食物，用食物滿足兒童的需求或作為一種獎賞，并不關注孩子的體質量。在Baughcain的另一研究（2000年）中發(fā)現(xiàn)，99個超重孩子的母親中，只有21%的母親認為她們的孩子超重。④兒童不良的行為習慣：由于社會變革和世界范圍的營養(yǎng)轉型導致人們攝入過多的高糖、高脂肪食物，同時現(xiàn)代化的生活方式使體力活動明顯減少，致使能量攝入與消耗嚴重失衡，多余的能量以脂肪形式儲存體內而使人發(fā)胖。在兒童日常飲食中，每餐主食攝入量多，過多攝入垃圾食品、甜點、軟飲料，蔬菜水果攝入過少，進食速度快，早餐吃得少等不良的飲食習慣和行為，均可通過影響兒童能量攝入量而增加肥胖發(fā)生的危險。兒童運動水平較低，機體能量消耗減少，會增加肥胖的危險[6]。Jago等[7]對兒童連續(xù)3年調查發(fā)現(xiàn)，3～4歲兒童每小時體育活動時間少，則6～7歲時BMI值較高，觀察的第二、三年二者就呈有意義的負相關。由此提示，長期的體育運動才能有效地控制兒童肥胖。睡眠時間少也是兒童肥胖的危險因素。Sekine也提出，6～7歲兒童的睡眠時間與肥胖的發(fā)生存在劑量反應關系。Francis等[8]提出，女孩看電視時間越長，零食消耗就越多。⑤社會經濟狀況：在發(fā)達國家，兒童早期肥胖主要存在于低經濟收入的家庭[9]。Armstrong等提出：在最貧窮的家庭中，營養(yǎng)不良和肥胖更為普遍，且最貧窮家庭組發(fā)生肥胖的危險是最富有家庭組的1.3倍。在發(fā)展中國家，當經濟狀況改善時，肥胖率明顯增加，但較高社會階層家庭的肥胖兒更多。Martorell等分析了來自50個國家的營養(yǎng)調查資料后提出：在發(fā)展中國家，超重主要存在于城市地區(qū)，文化程度高的母親擁有更多的肥胖兒，國民生產總值與兒童肥胖的發(fā)生呈正相關。不同人群特征的兒童早期肥胖率有較大差異。

2 兒童肥胖癥的控制策略和干預措施

國內外在對兒童期單純肥胖癥的預防及治療方法的選擇上仍處于探索階段，10年前國外很多學者基于單純肥胖癥的發(fā)生是由于熱量攝入過多、能量消耗過少的理論，做了大量的單項研究，如控制飲食，選用低熱卡食物，加強運動等手段以達到降低體質量的目的，但部分研究結果顯示，單純用飲食控制體質量，維持效果短。來自美國伯明翰的報道提示低熱飲食的兒童有生長速率降低的現(xiàn)象發(fā)生。這些結果迫使我們對原有的兒童期單純肥胖癥的治療目的和原則應有所更新。日本長島的學者指出：對兒童來說，減重不是治療目的，保持持續(xù)生長和降低增重速率，增加有氧能力和耐力才是目標。這種觀點已被越來越多的學者所認同。根據單純肥胖癥的產生的原因和影響因素不同，兒童單純肥胖癥的干預方法主要包括膳食干預、運動干預、行為干預和心理干預。

2.1 膳食干預

即飲食調整，通過控制攝入的總能量和調整飲食結構來干預。在膳食干預中首先是控制攝入的總能量，因大多數(shù)肥胖兒童能量攝入過多是他們的共同特點，總能量的控制應循序漸進，以減少肥胖兒童主食的攝入量為主，增加膳食中蔬菜、水果的比例，同時，要保證蛋白質、維生素、礦物質和微量元素的充足供應 。先在原有總攝入量的基礎上減少1/4，逐漸減少到2/3，最終減至理想體質量的生理需要量，三餐熱能分配比為25%、40%和35%。在兒童期禁忌饑餓和半饑餓療法，嚴格的飲食控制往往只能在治療期間實現(xiàn)，很難長期融入兒童的日常生活。萬燕萍等[10]研究治療和隨訪6～13歲肥胖兒46例，隨訪5～9個月，平均肥胖度由51%降至29%，平均身高增加3.1cm，提示適量減少攝入總熱量能使肥胖兒身高增長不受影響。鐘寧等[11]研究采用熱量控制和運動指導結合的方法對27名6～12歲肥胖兒童進行干預 3個月后兒童平均體質量減少3.36kg，BMI（體質指數(shù)）平均減少3.54，干預效果明顯，但3個月中兒童的平均身高僅增加了0.37cm，增長速度緩慢，且不能排除熱量攝入不足對兒童生長發(fā)育產生的影響。調整飲食結構，使膳食結構趨于合理是改善肥胖行之有效的措施。調整飲食結構的目的是通過飲食量化和種類的調整，使膳食結構趨于合理。蔣競雄等[12]認為飲食調整的重點是晚餐，通過改變晚餐進食順序起到了調整飲食結構和減少熱能攝入的作用。

2.2 運動干預

體育鍛煉最有益于生長發(fā)育，幾乎無不良反應，在兒童群體中也容易實施管理。有研究表明，體力活動過少比攝食過多更易引起肥胖。有氧運動可以通過增加能量消耗，促進脂肪分解，減少體內脂肪的積蓄。但只有超過20min的低強度運動才能激活脂肪水解酶，促進脂肪的分解，因此，肥胖兒童的運動應為中、低強度有氧運動，持續(xù)時間應達到20min以上，應著重有體質量移動的運動，在運動中距離比速度更重要。針對兒童，所選擇的運動項目應有趣味性、易于實施，以便于長期堅持，如快走、慢跑、游泳、踢毽子、跳橡皮筋、爬樓梯、跳繩等運動方式，運動強度一般為兒童運動時心率達到最大心率（最大心率=220-年齡）的60%～45%，運動時間不少于30min/次，運動前應有10～15min的準備活動，運動后有5～10min的整理活動”，運動1～2h/d；運動頻率為3～5d/周。初期運動時間可為10min，以肥胖兒不感到過度疲勞，每天能堅持運動為原則，逐步達到理想的運動時間。譚暉等[13]對76名7～11歲超重及肥胖兒童進行了為期2.5年的中等強度的運動干預，提示體育鍛煉可有效控制兒童的體質量，但效果的鞏固，還需要教師的監(jiān)督、家長的積極配合及兒童的長期堅持。

2.3 行為干預

兒童單純肥胖癥與生活方式密切相關，改變不良的生活行為方式有利于防止肥胖。多項研究[14]發(fā)現(xiàn)，肥胖兒童多具有共同的飲食和運動等行為特點，如進食速度快，非饑餓狀態(tài)下進食，臨睡前進食，喜吃高脂、高糖食品，較少戶外活動、長期靜坐行為等。行為干預過程包括以下4個方面。①基線行為分析：通過調查問卷、座談和觀察等，了解基線行為，找出主要相關危險因素；②制定行為矯正方案：根據肥胖兒童行為模式中的主要危險因素確定行為矯正的靶行為，設立中介行為。制定行為矯正的速度，獎勵/懲罰，正/負誘導等具體內容；③實施行為治療方案：可采取訂約、自我監(jiān)督、獎勵或懲罰等方法。由肥胖兒童記錄每日行為改變情況，如飲食入量、進食速度、看電視時間、參加體力活動的方式和時間等，以及在行為矯正過程中的困難、感想和經驗；④舉辦講座和座談會等：包括肥胖兒童、家長、教師等有關人員，以深入了解肥胖兒童的生活、學習環(huán)境、個人特點。行為干預的內容涉及飲食行為和運動行為兩個方面。飲食行為干預主要包括減慢進食速度、減少非饑餓狀態(tài)下進食，避免邊看電視或邊做作業(yè)邊吃東西，控制零食、減少吃快餐的次數(shù)、晚餐后不加點心等（如甜點、甜飲料、油炸食品）。此外，還包括食物烹調方式的調整（多用蒸、煮、烤、涼拌方式。避免油炸方式）。運動行為干預包括減少靜坐時間（如看電視、玩電腦等），增加室內活動時間，多進行戶外運動。有學者對24例單純肥胖兒童進行了為期3年的行為治療研究，在醫(yī)師指導下肥胖兒童寫行為分析和行為矯正方案，兒童有氧能力明顯進步。一項對8～12歲兒童的研究[15]表明，在治療兒童肥胖中，減少久坐行為對有目的的體力活動是一種替代療法，減少久坐行為對肥胖者體質量的減少及減少后維持體質量是一種重要的方法之一。在實施肥胖行為干預方案時，需要家長、教師、醫(yī)務人員等共同參與。

2.4 心理干預

很多研究發(fā)現(xiàn)，肥胖兒童存在著不同程度的心理問題，表現(xiàn)為缺乏自信、內向抑郁、受同伴歧視、伙伴關系不良、自我評價差等。心理干預往往是在前述3種干預治療同時進行，其目的在于激發(fā)兒童及家長強烈的減肥欲望，克服各種心理障礙，增強自信心，消除自卑心理，樹立健康的生活習慣。張亨菊等[16]應用兒童適應性行為量表對單純性肥胖組兒童和對照組兒童各18名（年齡7～14歲）進行心理行為的測試，發(fā)現(xiàn)肥胖兒童社會適應能力、獨立生活能力、活動和社交能力降低。提示肥胖已經對兒童造成了較為嚴重的心理損害，應引起重視。張秀巧等為了分析心理治療在兒童肥胖治療中的作用，對105名9～14歲的單純性肥胖兒童進行心理干預，顯示心理治療組體質量、皮脂厚度兩項指標改善明顯優(yōu)于非心理治療組。

2.5 其他綜合療法

兒童肥胖是多種因素共同作用的結果，因此，肥胖的治療應采用多種干預方法相結合的綜合性治療，應以家庭為單位，以日常生活為控制場所，需要肥胖兒童、家長及各有關方面的共同參與，健康教育應貫穿于肥胖治療的整個過程之中。如閆淑娟等[17]就采用了健康教育、運動鍛煉、平衡膳食等方法，并且每次體檢后，保健醫(yī)師公布每位兒童的體格測量及評價結果，向家長通報兒童的整體健康狀況，了解并指導兒童在家時的飲食和運動等。研究證明[18]，實施群體干預對學齡前期兒童肥胖的發(fā)生起到了良好的控制作用，有助于學齡前兒童血壓偏高的控制、兒童體形的改善和骨強度的增長。幼兒期是預防兒童肥胖的首要時期，張柏青等[19]采用心理矯治為主，膳食、運動量化為輔的綜合治療方法，對實驗組160名1～6歲肥胖兒童進行了為期3個月的治療，治療總有效率為93.75%，實驗組與對照組體質量、皮褶厚度差異有顯著性，實驗前后肥胖兒童及其家長心理治療效果明顯，肥胖兒童在飲食習慣、飲食結構、飲食行為、情緒方面有所改善，幼兒組療效好于學齡前兒童組，提示肥胖兒童早期防治重點為幼兒期。

3 展 望

兒童期單純肥胖癥對成人期健康所構成的危害發(fā)病機制有待深入，遺傳因素在該病發(fā)生中的作用有待大規(guī)模流行病學和分子、基因水平研究，肥胖的治療目前是相當困難的，而且只限于對超重和肥胖的兒童和成人采取干預措施是不能遏制肥胖人數(shù)的逐漸擴增?；蛑委熀退幬镏委煾鶕嘘Pob基因和Leptin（瘦素）的研究結果，人們預測肥胖抑素可以作為治療肥胖這一頑癥的有效藥物，有關研究成為國際肥胖癥的最新熱點，可能是肥胖的病理生理研究和治療的新方向。制定可影響整個社會的預防性公共衛(wèi)生對策是很必要和關鍵的。這種預防措施應是綜合的、多層次的，以人群為基礎的措施，其根本在于鼓勵和推動健康的生活方式。

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