風(fēng)險(xiǎn)管理和流程優(yōu)化在腎盂造影檢查的應(yīng)用進(jìn)展

覃玉霞

廣西中醫(yī)學(xué)院附屬瑞康醫(yī)院放射科（530011）

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)日新月異的快速發(fā)展，高新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，使診療技術(shù)多樣化和相互結(jié)合，并逐步走向微創(chuàng)或減少創(chuàng)傷方向發(fā)展[1]，影像學(xué)檢查已經(jīng)由以往的“輔助檢查”手段轉(zhuǎn)變成臨床最重要的診斷和鑒別工具[2,3]，腎盂造影技術(shù)是為了了解泌尿系統(tǒng)是否有結(jié)石，尿路梗阻情況，腎功能情況而使用對(duì)比劑檢查的方法[4]。在檢查中使用對(duì)比劑會(huì)有副反應(yīng)，嚴(yán)重會(huì)造成患者死亡[5]。因此有效的風(fēng)險(xiǎn)管理與流程化則成為重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題。近年來(lái)我科在此方面進(jìn)行加強(qiáng)放射科腎盂造影的風(fēng)險(xiǎn)管理與流程優(yōu)化，有效地降低了風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，提高工作效益，使就診患者得到安全、優(yōu)質(zhì)的治療護(hù)理，體現(xiàn)了我院醫(yī)療護(hù)理的質(zhì)量和綜合實(shí)力。現(xiàn)將應(yīng)用進(jìn)展情況綜述如下。

1 潛在的風(fēng)險(xiǎn)

風(fēng)險(xiǎn)管理是指如何在一個(gè)肯定有風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)境里把風(fēng)險(xiǎn)減至最低的管理過(guò)程。風(fēng)險(xiǎn)管理由來(lái)已久，近些年來(lái)更是逐步成為了國(guó)際上關(guān)注的熱點(diǎn)，在一些發(fā)達(dá)國(guó)家，風(fēng)險(xiǎn)管理不僅在理論上發(fā)展迅速，而且很多企業(yè)都已認(rèn)識(shí)到風(fēng)險(xiǎn)管理的重要性，越來(lái)越多地將風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用到企業(yè)管理的各個(gè)方面。尤其是在諸如安然、世通等事件發(fā)生后，風(fēng)險(xiǎn)管理更加為各國(guó)所重視，美國(guó)還出臺(tái)了薩班斯—奧克斯利（Sarbanes—Oxley）法案來(lái)規(guī)范上市公司的行為，薩班斯—奧克斯利法案被稱(chēng)為是自羅斯?？偨y(tǒng)以來(lái)對(duì)美國(guó)商業(yè)界影響最為深遠(yuǎn)的改革法案。護(hù)理工作是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的工作，借入此概念引入護(hù)理專(zhuān)業(yè)的管理，針對(duì)不同科室的工作程度地進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估，明確了本工作的重大風(fēng)險(xiǎn)；制定了風(fēng)險(xiǎn)戰(zhàn)略，建立風(fēng)險(xiǎn)模型，將風(fēng)險(xiǎn)量化；成立了風(fēng)險(xiǎn)管理部門(mén)（即護(hù)理部），落實(shí)了風(fēng)險(xiǎn)管理的組織職能，更重要的是在實(shí)施全面風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程中提高了護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)。因此這些措施的實(shí)施取得很好效果，增強(qiáng)了我們對(duì)全面風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施的信心，也讓我們看到了全面風(fēng)險(xiǎn)管理的美好前景。放射科潛在的風(fēng)險(xiǎn)如下：

1.1 環(huán)境

放射科是醫(yī)院的重要醫(yī)技部門(mén)之一。除了為住院患者服務(wù)也要為門(mén)診患者服務(wù)。因此，當(dāng)住院患者和門(mén)診患者來(lái)檢查，陪人增多，容易給就診環(huán)境造成擁擠嘈雜，患者和家屬容易產(chǎn)生煩躁情緒，易造成投訴的隱患[6]，如遇下雨天地滑，易造成環(huán)境污染和跌倒事件發(fā)生，密集空間易造成交叉感染的機(jī)會(huì)。

1.2 治療護(hù)理

等候患者多，環(huán)境嘈雜，患者誤聽(tīng)、誤應(yīng)易造成打錯(cuò)針出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)[7]，容易出現(xiàn)查對(duì)制度的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)士打完針就去分流工作，易造成醫(yī)療安全隱患。加上碘過(guò)敏有遲發(fā)反應(yīng)，容易出現(xiàn)病情觀察上的風(fēng)險(xiǎn)缺陷。

1.3 法律意識(shí)淡漠

治療完后不按醫(yī)院相關(guān)的醫(yī)療制度執(zhí)行，不對(duì)患者進(jìn)行觀察和進(jìn)行相關(guān)記錄資料的登記。一旦發(fā)生藥物不良反應(yīng)，未按流程進(jìn)行相關(guān)物品封存，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛[8-10]。

1.4 人員方面

隨著醫(yī)院的不斷發(fā)展，近年來(lái)新人不斷增加，新護(hù)士經(jīng)過(guò)短期培訓(xùn)上崗，在臨床工作能力、操作技術(shù)能力、溝通和協(xié)調(diào)能力、應(yīng)急能力也存在不同問(wèn)題；同時(shí)由于患者多，溝通不到位易造成糾紛。再者，隱性的不安全行為會(huì)引起重大過(guò)失，需引起我們高度重視，如情緒不穩(wěn)定注意力不集中，語(yǔ)言行為過(guò)激、外界干擾、抵觸情緒、護(hù)士自身不適、疲勞過(guò)度等[11]。

2 風(fēng)險(xiǎn)管理與流程優(yōu)化

2.1 完善制度

2.1.1 制定護(hù)理質(zhì)量關(guān)鍵流程，護(hù)理應(yīng)急預(yù)案以及服務(wù)流程規(guī)范，人手一冊(cè)[12]。讓護(hù)士從理論上不斷提高自己的業(yè)務(wù)水平。從學(xué)習(xí)到執(zhí)行制度過(guò)程中，認(rèn)識(shí)到自己如果不按照制度辦事，出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)會(huì)讓患者受到傷害，也讓醫(yī)院為此遭受索賠的代價(jià)。甚至使醫(yī)院丟失市場(chǎng)份額，對(duì)醫(yī)院的品牌建設(shè)起到毀滅作用，因?yàn)獒t(yī)院的品牌建設(shè)包括技術(shù)品牌和服務(wù)品牌的創(chuàng)建，創(chuàng)建品牌的過(guò)程是一個(gè)規(guī)范管理、規(guī)范服務(wù)的過(guò)程[12-13]，護(hù)士執(zhí)行制度就是為醫(yī)院品牌負(fù)責(zé)。

2.1.2 建立風(fēng)險(xiǎn)管理制度，除嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和護(hù)理操作流程外，加強(qiáng)對(duì)證據(jù)的收集和管理。重視對(duì)護(hù)理記錄的客觀真實(shí)性、完整性、及時(shí)效性。嚴(yán)密觀察病情，認(rèn)真做好相關(guān)記錄減少隱患。通過(guò)對(duì)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理為患者提供優(yōu)質(zhì)完全的護(hù)理，為創(chuàng)造品牌醫(yī)院打下良好的基礎(chǔ)。因?yàn)橐粋€(gè)品牌知名度、美譽(yù)度來(lái)自于它的服務(wù)、技術(shù)、質(zhì)量與性能[14]。通過(guò)護(hù)士耐心、細(xì)心、認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆?wù)，會(huì)使患者對(duì)醫(yī)院的品牌產(chǎn)生信任形成一個(gè)具有影響力和持久競(jìng)爭(zhēng)力醫(yī)院。

2.2 流程優(yōu)化

流程即一系列共同給客戶(hù)創(chuàng)造價(jià)值的相互關(guān)聯(lián)活動(dòng)的過(guò)程，流程優(yōu)化不僅僅指做正確的事，還包括如何正確地做這些事。流程優(yōu)化是一項(xiàng)策略，通過(guò)不斷發(fā)展、完善、優(yōu)化業(yè)務(wù)流程保持企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。在流程的設(shè)計(jì)和實(shí)施過(guò)程中，要對(duì)流程進(jìn)行不斷的改進(jìn)，以期取得最佳的效果。對(duì)現(xiàn)有工作流程的梳理、完善和改進(jìn)的過(guò)程，稱(chēng)為流程的優(yōu)化。引用此概念用于護(hù)理專(zhuān)業(yè)的工作，對(duì)不合理的流程重新設(shè)計(jì)強(qiáng)調(diào)規(guī)范性、重要性、持續(xù)性、系統(tǒng)性，從而達(dá)到流程優(yōu)化目的。放射科的護(hù)理工作的流程優(yōu)化如下：

2.2.1 重新布局

因?yàn)獒t(yī)院引進(jìn)CR系統(tǒng)，而后又引進(jìn)DR系統(tǒng)，從拍攝速度上的比前手工沖洗大大提高，對(duì)于患者的等候就可以加速解決。因此，照片的分區(qū)，就顯得很重要。分診護(hù)士根據(jù)醫(yī)師的申請(qǐng)單進(jìn)行合理引導(dǎo)到相應(yīng)區(qū)域候診，避免總候區(qū)擁擠。開(kāi)辟一間專(zhuān)門(mén)做腎盂造影的檢查室，避免患者的不安等候。照片或檢查做完后，護(hù)士可以引導(dǎo)患者在另一區(qū)域觀察室等候，觀察15min無(wú)過(guò)敏反應(yīng)才能讓患者走。病房患者由病房護(hù)士做好交接班工作。護(hù)士主動(dòng)參與分流工作，可以維持照片的安靜，有目的引導(dǎo)，可以讓患者安心。細(xì)致觀察和護(hù)理，有效的溝通，可以提升醫(yī)院形象，使患者對(duì)醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員有了重新的認(rèn)識(shí)和正確評(píng)估[15-18]。

2.2.2 注射流程

患者來(lái)做檢查時(shí)，先請(qǐng)患者在《碘對(duì)比劑皮試同意書(shū)》上簽名?？梢员苊饣颊哒`應(yīng)、打錯(cuò)針，同時(shí)病房的患者也要做好 “三查七對(duì)”工作。門(mén)診患者做皮試要做好詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，15min皮試陰性，按醫(yī)囑給患者靜脈用藥。因?qū)Ρ葎┍仨氃?min推完。在推藥時(shí)要密切注意觀察患者有無(wú)反應(yīng)，同時(shí)告訴患者此項(xiàng)檢查目的、注意事項(xiàng)，并讓其配合技術(shù)人員檢查要反復(fù)強(qiáng)調(diào)我們會(huì)在你身邊，有不舒服立即同我們說(shuō)，這是最人性又最重要的一點(diǎn)，通過(guò)有效的護(hù)患溝通可以讓患者知道自己所做檢查是對(duì)診斷有幫助，自己如何配合等等問(wèn)題，消除不必要的誤解、驚恐，在防范醫(yī)患糾紛的發(fā)生同時(shí)可以建立平等、信任、合作的護(hù)患關(guān)系[19]。醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對(duì)目前醫(yī)學(xué)技術(shù)局限性風(fēng)險(xiǎn)性的了解。有的放矢的介紹給患者和家屬，使他們心中有數(shù)，爭(zhēng)取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行[20]。注射完后，因患者必須在檢查床上等對(duì)比劑走到不同位置才能拍攝，我們不撥針，而是用生理鹽水沖管后進(jìn)行保留，實(shí)事證明當(dāng)有患者有遲反應(yīng)，可以迅速給藥，為搶救患者贏得時(shí)間。這是護(hù)士及時(shí)觀察病情，并且發(fā)現(xiàn)病情變化能及時(shí)準(zhǔn)確處理的能力體現(xiàn)。合理的流程，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)是護(hù)理質(zhì)量的保證，也是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分。業(yè)務(wù)素質(zhì)提高是保證護(hù)理管理質(zhì)量提高的基礎(chǔ)[21-22]。

2.2.3 巡回工作流程

增加巡回護(hù)士，重點(diǎn)看等候拍片的患者及時(shí)引導(dǎo)到另一專(zhuān)門(mén)為危重患者拍片，保證“綠色通道”的通暢，也負(fù)責(zé)把患者分類(lèi)引導(dǎo)到不同的診室拍片，耐心回答患者及陪人的問(wèn)題，穩(wěn)定患者及家屬情緒。創(chuàng)造一個(gè)安靜就診環(huán)境。同時(shí)對(duì)做完腎盂檢查的患者拍片完在候診區(qū)等觀察。主動(dòng)問(wèn)患者有什么不舒服？發(fā)現(xiàn)疑似藥物不良反應(yīng)，立即進(jìn)行遵醫(yī)囑做相應(yīng)處置。送到急診科進(jìn)行進(jìn)一步觀察治療，如果家屬有質(zhì)疑要當(dāng)場(chǎng)封存實(shí)物以備查。做完腎盂造影檢查后，門(mén)診患者觀察15min，無(wú)過(guò)敏反應(yīng)才能走，病房患者必須由病房護(hù)士帶回，以免在路上出事，同時(shí)做好交接班工作。把檢查過(guò)程等相關(guān)記錄記錄好，如有過(guò)敏要記錄下來(lái)，在病歷上注明碘過(guò)敏。同時(shí)告訴患者和家屬知道，下次就不要用此類(lèi)對(duì)比劑[22-23]。法律法規(guī)是醫(yī)療工作的生命線[26]。護(hù)理記錄單是醫(yī)療文件的重要組成部分，是重要的法律文書(shū)，應(yīng)保證護(hù)理記錄的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整[27]。因此，巡回護(hù)士除了觀察患者和分流，對(duì)書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄要保證質(zhì)量，保證在醫(yī)療糾紛舉證中的重要地位。

2.3 合理使用人力資源

2.3.1 根據(jù)不同年資、能力、專(zhuān)長(zhǎng)合理搭配護(hù)理人員，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高工作效率?，F(xiàn)放射科護(hù)士都是主管護(hù)師，經(jīng)驗(yàn)豐富，技術(shù)熟練，耐心細(xì)心。由于業(yè)務(wù)擴(kuò)大要引進(jìn)新護(hù)士，就要做好傳幫帶，并且每個(gè)不同崗位要帶3個(gè)月以幫助其適應(yīng)工作[28]，不斷提高業(yè)務(wù)水平，積累專(zhuān)業(yè)經(jīng)驗(yàn)，提高工作效率[29]。

2.3.2 嚴(yán)格執(zhí)證上崗，保證醫(yī)療安全，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的建設(shè)和不斷發(fā)展[30]。

3 風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控。有效的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控是保證制度的執(zhí)行和提高護(hù)理質(zhì)量的方法。

3.1 三級(jí)質(zhì)控

3.1.1 全院性質(zhì)控

參與重點(diǎn)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，由感控科和護(hù)理部負(fù)責(zé)主任按照醫(yī)院定的標(biāo)準(zhǔn)，定期跟班檢查護(hù)理工作到位情況，將結(jié)果反饋到主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)，從而得到領(lǐng)導(dǎo)管理層的重視。

3.1.2 護(hù)理部質(zhì)控

由門(mén)診護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部主任不定期檢查護(hù)理工作，包括環(huán)節(jié)質(zhì)量，終未質(zhì)量，確保護(hù)理工作安全運(yùn)行。

3.1.3 責(zé)任護(hù)士質(zhì)控

由巡回負(fù)責(zé)此項(xiàng)護(hù)士，其職責(zé)就是檢查治療護(hù)士是否按規(guī)章制度辦，以確保護(hù)理質(zhì)量和患者安全，把差錯(cuò)消滅在萌芽中。

3.1.4 科內(nèi)培訓(xùn)

放射科護(hù)士要經(jīng)常演練搶救患者，熟練使用搶救儀器，熟練掌握心肺復(fù)蘇技能。保證急救通道的通暢，車(chē)禍傷員到達(dá)科室時(shí)盡快合理安排檢查。同時(shí)要經(jīng)常參加專(zhuān)科知識(shí)培訓(xùn)，如對(duì)比劑的使用及相關(guān)處理措施等專(zhuān)題討論，提高業(yè)務(wù)能力[25]。

近五年來(lái)我科引入護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理和流程改進(jìn)理念，實(shí)現(xiàn)品質(zhì)、服務(wù)速度進(jìn)一步提高，患者和家屬都很滿意主動(dòng)配合我們工作，做此項(xiàng)檢查597例，無(wú)醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)事故發(fā)生，因此，有效的風(fēng)險(xiǎn)管理提高護(hù)士的責(zé)任心和專(zhuān)業(yè)技術(shù)，才能真正為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提供安全護(hù)理工作，流程改進(jìn)給患者一個(gè)安靜舒適的環(huán)境，從而減少投訴，提高工作效益。加強(qiáng)法律知識(shí)培訓(xùn)，提高法律意識(shí)，按照規(guī)章制度執(zhí)行護(hù)理操作，通過(guò)上述做法，為提高醫(yī)院的品牌效應(yīng)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

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