72例上肢手術(shù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉分析

崔 靖

山東省曲阜市中醫(yī)院手術(shù)室（273100）

上肢手術(shù)目前我國仍多采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。是將局部麻醉藥注入臂叢神經(jīng)干周圍使其所支配的區(qū)域產(chǎn)生神經(jīng)傳導阻滯的麻醉方法稱為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。是臨床上常用的麻醉方法之一。適用于手、前臂、上臂及肩部各種手術(shù)。而肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是肩部和上臂手術(shù)的首選麻醉方法。近年來我們復習解剖知識與總結(jié)臨床經(jīng)驗后采用該方法麻醉效果好、阻滯范圍廣、并發(fā)癥少，操作簡便，容易定位。但由于是一種盲感式操作，需患者清醒合作及準確訴說異感，遇到肥胖解剖標志不清及不合作患者時阻滯不全及麻醉失敗時有發(fā)生，甚至需增加局麻藥量或輔助藥物而增加副作用的發(fā)生率?，F(xiàn)將筆者所在醫(yī)院2005年2月～2010年2月實施的72例上肢手術(shù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉進行總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

72例患者，男52例、女20例，年齡8～71歲。急診手術(shù)61例，擇期手術(shù)11例。手術(shù)種類：均為上肢骨及關(guān)節(jié)損傷，其中鎖骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)24例，肩關(guān)節(jié)脫位及肱骨頸骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)21例，肱骨干骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)14例，肌腱探查吻合術(shù)6例，神經(jīng)松解吻合術(shù)5例。術(shù)前常規(guī)三大常規(guī)、心電圖、胸透檢查，其中有心電圖ST段下移3例，均無自覺癥狀，其余患者無心、肝、肺、腎疾病等基礎(chǔ)疾病。

1.2 麻醉方法

①術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5mg，魯米鈉0.1g?；颊呷胧液蟊O(jiān)測血壓、脈搏、心電圖、血氧飽和度，常規(guī)面罩吸氧，建立靜脈通道。所有患者均采用肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯。②應用局麻藥均為0.75%羅哌卡因20 ml。并按需補液輸血。③穿刺部位在第6頸椎橫突水平的前、中斜角肌間溝，患者去枕平臥，頭偏向?qū)?cè)，患側(cè)肩下墊薄枕，上肢緊貼身旁。術(shù)者用手指從前斜角肌向后滑動，即要感到前斜角肌和中斜角肌之間的凹陷即肌間溝，肌間溝呈上尖下寬的三角形，心手指重壓此溝，同側(cè)上肢可出現(xiàn)麻木或異感：再用手指沿溝下摸，穿刺點即相當于環(huán)狀軟骨邊緣第六頸椎水平。（本法成功的關(guān)鍵在于前斜角肌定位）常規(guī)消毒皮膚、鋪無菌巾。據(jù)各年齡組患者需要選用6號、6號半、7號及8號針頭。左手食指固定皮膚，右手持7號注射針頭，垂直皮膚刺入此溝，略向下向后方（約C5橫突）推進，穿過淺筋膜后有脫空感。若同時患者有異感則為較可靠的標志，若無異感，亦可緩慢進針，直達C6橫突，稍稍退針，接局麻藥液注射器，回抽無血、無腦脊液、無負壓、無氣體，即可注人局麻藥0.75% 羅哌卡因20mL（成人）。最后用膠布固定套管，無菌紗布覆蓋。并用手輕按片刻，以助局麻藥擴散。④穿刺進針時，應不斷詢問患者有無異感，注藥時觀察患者的神志變化，并詢問有無頭暈、耳鳴、視物不清，注射后以無菌針頭輕刺臂叢神經(jīng)分支在上肢皮膚的分布，阻滯起效至無痛時間、阻滯范圍。以及觀察記錄并發(fā)癥的發(fā)生。此法尺神經(jīng)可能阻滯不完全。一般實施單側(cè)阻滯。按藥物作用時間按時追加藥量，一般為首劑的1/2或2/3，手術(shù)時問長者，術(shù)中給予度冷丁1mg/kg，異丙嗪lmg/kg，兩次阻滯時問應間隔45min以上，避免局麻藥中毒。

1.3 術(shù)中監(jiān)護

麻醉期問一律面罩吸氧，進行心率、呼吸、血壓及血氧飽和度監(jiān)測，密切觀察患者反應。

1.4 效果標準判斷

在注入局麻藥后記錄麻醉起效時間，針頭輕輕刺激皮膚無痛敢。成功：完全無痛；良好：鎮(zhèn)痛不全，需要加用輔助藥；失敗：劇烈疼痛，手術(shù)無法進行改麻醉。

2 結(jié) 果

本組患者麻醉成功后，安靜，無痛，無需追加其他輔助用藥或改用其他麻醉方法，給藥后10～15min阻滯完善。術(shù)中無疼痛64例，占88%，5例患者有剝離骨膜的疼感，給氟芬合劑1/2～1個單位，提高麻醉效果，50例在睡眠狀態(tài)下順利完成手術(shù)。手術(shù)結(jié)束時所有患者無痛覺，64例患者能夠活動手指，本組成功68例，占92%，良好4例，占8%。本組無失敗病例。無嚴重麻醉并發(fā)癥發(fā)生；各種監(jiān)測指標術(shù)前，術(shù)中無明顯變化。3例出現(xiàn)并發(fā)癥，占4.1%，其中1例聲音嘶啞，全組中有10例發(fā)生了不同程度的霍納氏綜合征，未經(jīng)處理，癥狀自行消失；均給予吸氧，3h后均恢復正常，無后遺癥出現(xiàn)。其余病例無麻醉并發(fā)癥；各種監(jiān)測指標術(shù)前，術(shù)中無明顯變化。并且記錄麻醉效果。手術(shù)時間40～140 min。

3 討 論

3.1 臂叢神經(jīng)肌間溝阻滯麻醉法優(yōu)勢

上肢外傷及關(guān)節(jié)節(jié)損傷中的發(fā)病率較高，且多為創(chuàng)傷較重；還有肩關(guān)節(jié)脫位行手法復位外固定的患者，該類手術(shù)要求麻醉達到止痛和肌松都滿意的效果。認為選擇臂叢神經(jīng)肌間溝阻滯法麻醉時，體位擺放不加重患者的痛苦，操作簡便、成功率高、阻滯完整、并發(fā)癥、安全性高，故對此類手術(shù)首選臂叢神經(jīng)肌間溝阻滯麻醉。造成尉損傷的概率較小。本組72例患者采取了臂叢神經(jīng)肌間溝阻滯麻醉法，只要藥液不誤入血管，一般不會發(fā)生不良反應。而且只是一側(cè)臂神經(jīng)叢被阻滯，對呼吸、循環(huán)無影響，避免了全麻、高位硬膜外麻醉引起的呼吸、循環(huán)抑制。麻醉藥用量少，效果確切。是一種安全有效、切實可行的麻醉方法，值得臨床推廣應用。筆者認為只要臂叢神經(jīng)阻滯操作熟煉，方法得當，位置正確，注藥后即可出現(xiàn)優(yōu)良的阻滯平面。本組72例順利完成手術(shù)，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

3.2 并發(fā)癥預防

①定位要準確：定位時需加以鑒別，只要定位正確，可不必強求異感，直接注藥同樣可以取得良好的阻滯效果，以避免反復穿刺或穿刺過深而造成不必要的副損傷和并發(fā)癥；操作者應熟悉局部解剖，熟練掌握進針部位及方法。如連續(xù)3次以上找不到異感，應考慮采取相應措施。②穿刺深度也很重要，成人臂叢神經(jīng)阻滯穿刺深度在1.5～2.5cm較為合適，過淺藥物不能到達神經(jīng)鞘內(nèi)。過深則有刺破胸膜頂?shù)目赡?。穿刺深?～1.5cm，肥胖者也不宜超過2.5cm，不能靠穿刺深度而尋求異感，注藥時應反復回抽。分次給藥，加強麻醉監(jiān)測，備好急救用品和藥品，注藥時和注藥后用于定位的手指應一直于針頭上方壓迫肌問溝的上緣，迫使局麻藥延臂叢神經(jīng)鞘向下擴散，可增強對尺神經(jīng)的阻滯效果，同時避免局麻藥向上擴散而導致膊神經(jīng)和喉返神經(jīng)被阻滯；③應加強麻醉期間監(jiān)測和管理，因為肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉有誤入蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外間隙的可能性，因此應加強對意識、呼吸及循環(huán)的觀察和監(jiān)測特別應著重對呼吸功能的監(jiān)測。④不宜同時進行兩側(cè)阻滯，避免膈神經(jīng)和喉返神經(jīng)阻滯造成呼吸抑制。⑤霍納綜合征是肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉常見的并發(fā)癥，是由于頸交感神經(jīng)節(jié)教阻滯而引起，本組發(fā)生率達13.9%，但對患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)無干擾，且很快自行消退，并不影響本法的應用。

總之肌間溝臂叢阻滯麻醉，是將局部麻醉藥物注射至神經(jīng)干（叢）旁，暫時地阻滯神經(jīng)的傳導功能，達到手術(shù)無痛的方法。頸叢神經(jīng)阻滯，適用于頸部淺表或較深部位手術(shù)，臂叢神經(jīng)阻滯適用于上肢及肩關(guān)節(jié)手術(shù)或上肢關(guān)節(jié)復位較為理想的麻醉方法。效果確切，成功率高，安全可靠，臨床上值得推廣。為提高麻醉質(zhì)量與安全性，仍需強調(diào)神經(jīng)阻滯時患者的體位，解剖定位以及麻醉醫(yī)師正確地熟練的定位技術(shù)，是提高臂叢神經(jīng)阻滯成功率減少麻醉并發(fā)癥的關(guān)鍵。

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