產(chǎn)后出血的原因及防治

馮秀梅

鄭州市婦幼保健院婦產(chǎn)科（45000）

產(chǎn)后出血目前仍是孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[1]，降低其發(fā)生率是降低孕產(chǎn)婦病死率的關(guān)鍵，也是我們廣大產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任和醫(yī)務(wù)。產(chǎn)后出血的定義為胎兒娩出后 2h 內(nèi)出血量≥400mL或至胎兒娩出后24h內(nèi)出血量 ≥ 500mL[2]。產(chǎn)后出血的主要原因?yàn)樽訉m收縮乏力及軟產(chǎn)道損傷等，其中約90%以上由宮縮乏力所致，其中多種因素如產(chǎn)程延長(zhǎng)、先兆子癇及子癇、多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過(guò)多、吸入性麻醉及多次宮腔手術(shù)史等都可導(dǎo)致宮縮乏力[3]。

1 產(chǎn)后出血的機(jī)制

產(chǎn)后出血的發(fā)病機(jī)制主要決定于子宮肌纖維的組織結(jié)構(gòu)和血液凝固機(jī)制。在產(chǎn)程開(kāi)始時(shí)，由于內(nèi)源性催產(chǎn)素及前列腺素產(chǎn)生和釋放，游離Ca2＋在肌細(xì)胞內(nèi)增加，游離Ca2＋具有與肌凝蛋白結(jié)合的特性，使 ATP 酶活性增強(qiáng)，進(jìn)而使收縮增強(qiáng)。另外產(chǎn)后宮腔的體積會(huì)明顯減小，也會(huì)增強(qiáng)子宮肌纖維的收縮力，進(jìn)而起到收縮宮壁血管止血的作用。另外，肌纖維的縮復(fù)會(huì)使宮壁血管更加迂回曲折，進(jìn)一步達(dá)到止血的目的。另外妊娠患者血液處在高凝狀態(tài)，纖維蛋白溶酶活性降低，大量血小板發(fā)生聚集后會(huì)釋放一種使血管收縮加強(qiáng)并引起黏性變形形成血栓的活性成分，使凝血反應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)?？梢?jiàn)，凡是引起子宮肌纖維收縮，宮壁血管受壓迫發(fā)生阻塞及導(dǎo)致凝血功能障礙的因素都會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)后出血的發(fā)生[4]。

2 產(chǎn)后出血的治療

2.1 胎盤(pán)因素出血的處理①若剝離的胎盤(pán)未娩出，積極行膀胱導(dǎo)尿，一只手則進(jìn)行子宮的按摩促進(jìn)收縮，另一手則輕輕往外牽拉臍帶輔助胎盤(pán)的娩出；②胎盤(pán)剝離不全或粘連伴陰道流血：應(yīng)在促進(jìn)子宮收縮同時(shí)，盡快行人工剝離胎盤(pán)；③胎盤(pán)植入：則考慮行子宮切除術(shù)，對(duì)于出血量不多并且要求保留子宮者，可進(jìn)行保守治療；④殘留胎盤(pán)胎膜組織若徒手取出存在困難，則可利用刮匙將其清除；⑤若胎盤(pán)在子宮狹窄環(huán)以上者，發(fā)生嵌頓，可在全身靜脈麻醉下，等到子宮狹窄環(huán)放松后用手將胎盤(pán)取出[4]。

2.2 子宮收縮乏力性出血的處理剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)在胎兒娩出后立即子宮體注射縮宮素，促進(jìn)子宮收縮，盡量不做人工剝離胎盤(pán)手術(shù)，在胎盤(pán)剝離過(guò)程中，輕輕刺激子宮收縮，協(xié)助胎盤(pán)娩出，可減少子宮收縮乏力的發(fā)生率。加強(qiáng)子宮收縮的強(qiáng)度是迅速有效的止血方法，分為以下幾種：

2.2.1 按摩子宮

一只手放置于子宮底部，將拇指置于前壁，其余4 指放置于后壁，進(jìn)行規(guī)律性地按摩，促進(jìn)子宮收縮，還可采用一手握拳置于陰道前穹隆，頂住子宮前壁，另一手從腹壁開(kāi)始按壓子宮后壁，注意雙手在按摩時(shí)相對(duì)緊壓子宮。按摩過(guò)程中應(yīng)注意無(wú)菌操作，一般按摩15 min 即可使子宮收縮[5]。

2.2.2 催產(chǎn)素

目前催產(chǎn)素的用法和用量通常采用肌內(nèi)注射或靜點(diǎn)10～20 U，如果24 h內(nèi)用量超過(guò)60 U，繼續(xù)應(yīng)用則效果不明顯。然而通常所進(jìn)行的局部用藥方案療效較佳。

2.2.3 注射前列腺素

前列腺素屬于一種不飽和脂肪酸，廣泛存在于機(jī)體組織，α可興奮妊娠期子宮，進(jìn)而增強(qiáng)子宮平滑肌的節(jié)律收縮作用，同時(shí)也可收縮宮頸。提前預(yù)測(cè)有產(chǎn)后出因素者，如前置胎盤(pán)、雙胎、羊水過(guò)多等，在胎兒娩出后，立即肌內(nèi)注射縮宮素同時(shí)，于宮體或?qū)m頸注射卡前列氨丁三醇針250 vg，與胎兒娩出后單純肌內(nèi)注射縮宮素比較，產(chǎn)后出血量明顯減少[3]。

2.2.4 垂體后葉素

垂體后葉素可以收縮小動(dòng)脈和毛細(xì)血管，還可以興奮并收縮平滑肌[6]。胎兒娩出后，應(yīng)用縮宮素后，子宮收縮仍差，可宮體注射垂體后葉素針6 u,如出血子宮收縮仍差，可給垂體后葉素針6 u+5%葡萄糖液250 mL靜脈滴注維持。因此在其他藥物治療效果不明顯時(shí)可以行宮體注射或靜脈注射垂體后葉素進(jìn)行治療。

2.2.5 靜脈應(yīng)用鈣劑

在應(yīng)用上述方法促進(jìn)子宮收縮同時(shí)，可靜脈注射10%葡糖糖酸鈣針20mL，增強(qiáng)子宮收縮力，減少產(chǎn)后出血。

2.2.6 宮腔填塞

如以上所有處理效果均不理想，可實(shí)行宮腔填塞壓迫止血。方法：用無(wú)菌紗布自宮底開(kāi)始，完全填滿宮腔，不留空隙，并同時(shí)應(yīng)用縮宮素促進(jìn)子宮收縮，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，于24h后取出紗布。

2.2.7 子宮動(dòng)脈栓塞

有條件醫(yī)院可在上述止血效果不理想時(shí)，進(jìn)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，達(dá)到暫時(shí)止血，然后再給予促進(jìn)子宮收縮藥物應(yīng)用，達(dá)到治療產(chǎn)后出血的目的。

2.2.8 子宮動(dòng)脈結(jié)扎或子宮切除

如無(wú)子宮動(dòng)脈栓塞條件，為挽救產(chǎn)婦生命，在合適時(shí)機(jī)，行雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈結(jié)扎，必要時(shí)行子宮切除，也是搶救產(chǎn)后出血患者的必須手段。

2.3 軟產(chǎn)道裂傷出血的處理：應(yīng)該迅速準(zhǔn)確地查找裂傷部位，進(jìn)行及時(shí)修補(bǔ)并行徹底縫合術(shù)，以達(dá)到止血的目的。

2.3.1 宮頸裂傷

若疑為宮頸裂傷，則應(yīng)于無(wú)菌操作下顯露宮頸，用卵圓鉗鉗夾住宮頸前唇并牽拉至陰道口方向，然后以順時(shí)針?lè)较蚓徛苿?dòng)卵圓鉗，觀察宮頸裂傷情況，若裂傷淺，出血量少，可不進(jìn)行處理，密切觀察；若裂傷深，出血量大，則采用微喬線縫合。注意第一針應(yīng)從裂口頂端上方約0.5 cm處開(kāi)始，以達(dá)到徹底止血的效果，

2.3.2 陰道裂傷

注意縫合時(shí)應(yīng)當(dāng)縫至裂傷傷口的底部，并避免遺留死腔及縫線穿過(guò)直腸，縫合要達(dá)到組織對(duì)合好及止血的效果。

2.3.3 會(huì)陰裂傷

按解剖部位進(jìn)行肌層和黏膜下層的逐層縫合，最后進(jìn)行陰道黏膜和會(huì)陰皮膚的縫合。

2.4 凝血功能障礙出血的處理： 對(duì)由凝血功能障礙所致的產(chǎn)后出血，在進(jìn)行止血對(duì)癥處理的同時(shí)還要針對(duì)病因進(jìn)行治療，如對(duì)血小板減少癥及再生障礙性貧血等患者可以進(jìn)行輸新鮮血或成分輸血等治療，若發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血?jiǎng)t應(yīng)當(dāng)迅速進(jìn)行搶救。

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[2]凌羅達(dá),顧美禮.難產(chǎn)[M].重慶：重慶出版社,2001：148.

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[4]吳連芳.卡前列腺素防治高危孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后出血的臨床研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2007,42(9)：577-581.

[5]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：227.

[6]師德知.166例產(chǎn)后出血患者的臨床分析[J].中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2010,(5)：529.