腎動靜脈畸形的影像學(xué)診斷及介入治療初探

陳 巖 朱丹紅 張國田 蘭春虎 李 永

1 安徽淮北礦工總醫(yī)院影像科（235000）

2 安徽淮北礦工總醫(yī)院泌尿外科（235000）

腎動靜脈畸形（Arteriovenous Malforation，AVM）為不明原因大量血尿的主要病因，近年來隨著醫(yī)學(xué)影像及介入診療技術(shù)的不斷發(fā)展，該病的診斷及治療水平得到一定提高。腎動靜脈畸形（AVM）臨床少見，可以是先天性也可以是后天獲得性，后者可繼發(fā)于創(chuàng)傷。具體分為：①先天性動靜脈畸形，常由于胚胎期正常血管停止發(fā)育所致，常有多條血管相通，且易累及其他相鄰器官，或伴發(fā)全身多部位血管畸形。②后天性動靜脈畸形，主要與創(chuàng)傷（包括手術(shù)等）、感染、腫瘤有關(guān)，常為單根動靜脈相通，并不累及周圍組織。其病理改變主要為損傷的動脈分支與靜脈之間存在的動靜脈瘺。原發(fā)性者原因不明，可以發(fā)生于多個(gè)器官[1]。腎血管畸形常表現(xiàn)為腰肋部隱痛和高血壓等。

1 腎動靜畸形檢查方法

1.1 X線檢查

平片可無異常，嚴(yán)重患腎供血障礙者可見一側(cè)腎影縮小，左腎靜脈壓迫綜合征患者可有左腎影增大。靜脈腎盂造影：一般無陽性表現(xiàn)，腎內(nèi)或腎門附近器官腫物壓迫者可能有腎盂受壓變形，對比劑排出受阻。

1.2 數(shù)字減影術(shù)（DSA）

可直接顯示腎血管畸形或受壓的部位范圍程度，病理性質(zhì)側(cè)支循環(huán)及腹主動脈改變的細(xì)節(jié)，先天性腎動靜脈瘺常位于腎臟中央近腎門部位，顯示成團(tuán)的卷曲血管供血?jiǎng)用}增粗，腎靜脈早顯，甚至下腔靜脈也可在動脈期顯影。獲得性動靜脈瘺可見供血?jiǎng)用}增粗，腎靜脈早顯并囊樣擴(kuò)張；腎實(shí)質(zhì)期病側(cè)腎實(shí)質(zhì)呈低密度區(qū)，顯示該區(qū)域腎灌注不足，腎血管受壓患者，可見受壓血管腔充盈缺損合并血栓形成時(shí)更出現(xiàn)病變血管中斷；腎實(shí)質(zhì)期患側(cè)腎實(shí)質(zhì)呈病損部位的錐形低密度區(qū)，左腎靜脈壓迫綜合征患者，可行腹主動脈或腎動脈造影，于動脈期顯示腹主動脈與腸系膜上動脈夾角的部位及與左腎靜脈的位置關(guān)系，于靜脈期顯示左腎靜脈受壓的程度及部位。

1.3 CT掃描及三維 （多維）

CT平掃無特異性，CT團(tuán)注增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化的迂曲、擴(kuò)張的血管團(tuán)，患側(cè)動脈增粗，CT雙期增強(qiáng)掃描可以發(fā)現(xiàn)粗大的引流靜脈提前成像。近年來，16層、64層等多層螺旋CT應(yīng)用于臨床檢查，利用容積成像（VR）、最大密度投影（MIP）及多平面重組（MPR）等技術(shù)三維重組、血管成像（CTA）可直觀、清晰顯示病變部位、大小，供血?jiǎng)用}，引流靜脈和累及的器官，能為確定治療方案、評價(jià)治療效果提供可靠依據(jù)。

1.4 MRI

安全、無輻射，具有良好的軟組織對比度，由于血管流空效應(yīng)，MRI平掃顯示腎皮質(zhì)、腎實(shí)質(zhì)與周圍結(jié)構(gòu)有明確界限，可以與其他疾病鑒別。利用時(shí)飛法（TOF）、相位對比法（PC）、對比增強(qiáng)（CE—MRA）等技術(shù)進(jìn)行血管成像。可見血管蜿蜒蛇行，可以三維確定病變大小、范圍和累及器官。以1.5T、3.0T為代表的高場強(qiáng)及超高場強(qiáng)MR設(shè)備及快速掃描序列的應(yīng)用，使動態(tài)增強(qiáng)MRI可以發(fā)現(xiàn)靜脈提前成像，評價(jià)畸形血管血流，與血管造影對比有相關(guān)性，對于確定介入栓塞治療方案有積極作用[2]。

1.5 超聲檢查

普通B超可以發(fā)現(xiàn)混雜血管團(tuán)和不同流速的異常血管，對其他表現(xiàn)特異性不高。彩色多普勒發(fā)現(xiàn)病變部位充滿血流信號，在同一掃描平面上，可見并行的不同起源、不同流向的血流，紅、藍(lán)、黃、白色信號相間。

1.6 腎核醫(yī)學(xué)檢查

核素腎血池或腎實(shí)質(zhì)顯影對腎動靜脈瘺及腎血管受壓的診斷無特異性，但有一定的鑒別診斷價(jià)值。另外如果99mTc-RBC血池顯像呈局部高濃集影而99mTc-葡萄糖酸鈣腎顯像該濃聚區(qū)卻呈局部缺損灶。則對診斷腎動脈瘤有決定性意義。

1.7 介入治療及方法

介入治療對于腎AVM保守治療無效的患者，首選此種治療方法。腎動脈造影能明確是否有動靜脈畸形及出血部位，選擇性動脈栓塞術(shù)可以準(zhǔn)確阻斷出血部位的血供，及時(shí)止血，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、止血效果肯定、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。即使在休克、DIC情況下也可以在抗休克、糾正凝血功能障礙的同時(shí)進(jìn)行治療。術(shù)中栓塞劑的選擇可根據(jù)動靜脈瘺的大小及范圍而定，可供選擇的栓塞劑主要有明膠海綿、不銹鋼圈、聚乙烯醇等。在選擇性動脈造影的同時(shí)進(jìn)行栓塞治療，近期效果肯定，但由于鄰近的動靜脈分支有再通可能，存在再次出血的危險(xiǎn)，需要再次栓塞[3]。

2 討 論

數(shù)字減影術(shù)（DSA）可直接顯示腎血管畸形或受壓的部位范圍程度，病理性質(zhì)側(cè)支循環(huán)及腹主動脈改變的細(xì)節(jié)，先天性腎動靜脈瘺常位于腎臟中央近腎門部位，顯示成團(tuán)的卷曲血管供血?jiǎng)用}增粗，腎靜脈早顯，甚至下腔靜脈也可在動脈期顯影。而MRI/CT多平面重組（MPR）等技術(shù)三維重組、血管成像（CTA）可直觀、清晰顯示病變部位、大小，供血?jiǎng)用}，引流靜脈和累及的器官，能為確定治療方案、評價(jià)治療效果提供可靠依據(jù)。血管性介入技術(shù)在泌尿科疾病的診治中，主要應(yīng)用于以下幾個(gè)方面： ①定位和診斷。對病變或出血部位進(jìn)行選擇性或超選擇性動脈造影以確定病變部位和明確診斷。②動脈灌注?；瘜W(xué)藥物治療（化療）。③止血[1,4]。主要用于破裂出血，腎動靜脈畸形的治療，隨著血管性介入技術(shù)的發(fā)展進(jìn)入了一個(gè)新階段。隨著介入設(shè)備的改進(jìn)、超選擇技術(shù)的提高，以及介入治療經(jīng)驗(yàn)的增長。一些研究者建議，對于腎動靜脈畸形首選選擇性動脈栓塞治療。目前用PVA（聚乙烯醇）作栓塞劑，效果較好，但價(jià)格昂貴。有報(bào)道用平陽霉素碘油栓塞，價(jià)格便宜，但栓塞劑量難以掌握。

總上所述，腎AVM是導(dǎo)至血尿的原因之一，影像學(xué)在此病的診斷、治療中有重要的作用。介入治療學(xué)是一門融醫(yī)學(xué)影像學(xué)和臨床治療學(xué)于一體的新興邊緣學(xué)科。有學(xué)者將其列為與內(nèi)科治療學(xué)和外科治療學(xué)同等地位的第3種治療方法。隨著數(shù)字減影機(jī)的問世，導(dǎo)管、栓塞材料的發(fā)展及插管技術(shù)的改進(jìn)與提高，動脈造影檢查及選擇性動脈栓塞在本病的診斷、治療中顯示出明顯，腎動靜脈畸形影像學(xué)表現(xiàn)具有其特異性，只要仔細(xì)觀察，認(rèn)真分析，再加上現(xiàn)在醫(yī)學(xué)影像的飛速發(fā)展，定會更好的得到診斷及治療。

[1]王頌章,巍崇健,朱燕霞等.廣泛性動靜脈畸形介入治療的臨床應(yīng)用[J].臨床放射學(xué)雜志,1995,14：304.

[2]高元桂.磁共振成象診斷學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,1993：590-594.

[3]葛宏發(fā),李慎勤.泌尿外科疾病診斷和鑒別診斷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1993：112.

[4]李松年.中華影像醫(yī)學(xué)·泌尿生殖系統(tǒng)卷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：165-168.