鄭新主任治療兒童血尿診治經(jīng)驗(yàn)

鐘 錦 楊 敬 熊維建

兒童單純性血尿是臨床常見(jiàn)腎臟疾病，是指臨床僅表現(xiàn)為持續(xù)性或反復(fù)性鏡下血尿，伴或不伴有發(fā)作性肉眼血尿，不伴水腫、高血壓、腎功能減退等其他臨床表現(xiàn)的一種腎臟疾病。可見(jiàn)于多種原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球疾病如腎小球輕微病變、輕度系膜增生性腎小球腎炎、IgA腎病、紫癜性腎炎等，必要時(shí)需進(jìn)行腎活檢方能明確診斷。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本證屬于“血證”范疇，其病變主要涉及腎及膀胱，病理基礎(chǔ)為熱、瘀、虛導(dǎo)致血液不能正常運(yùn)行脈中，溢于脈外，由膀胱排出而發(fā)為本病?！端貑?wèn)·氣厥論》謂“胞移熱于膀胱，則癃、溺血”?？梢?jiàn)，尿血多由火熱迫血妄行或虛火灼傷血絡(luò)所致。此外，瘀血阻滯，血不歸經(jīng)或脾腎氣虛，攝納失固也可導(dǎo)致尿血。

鄭新主任中醫(yī)師為全國(guó)“名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作”指導(dǎo)老師，從事中西醫(yī)結(jié)合腎病防治研究50余年，學(xué)驗(yàn)俱豐。鄭老認(rèn)為，兒童為“稚陰稚陽(yáng)”之體，且“陽(yáng)常有余，陰常不足”；從體質(zhì)上看，兒童中偏腎陰虛者較多；兒童臟腑嬌嫩，形氣未充，且“肺常不足”，故易感受外邪，并有易于入里化熱的特點(diǎn)?！胺翁摬荒苤喂?jié)其下，以致尿后滲血者”，“或肺氣有傷，妄行之血，隨氣化而下降胞中”，故鄭老認(rèn)為，“腎陰不足、肺有郁熱”是臨床兒童單純性血尿的常見(jiàn)病機(jī)，而血瘀則是所有出血患者共有的病機(jī)，“離經(jīng)之血?jiǎng)t為瘀”。外感引起者，以邪熱為主，屬實(shí)；內(nèi)傷所致者，屬虛。臨床亦有久病復(fù)因外感而致病情反復(fù)或加重者，為本虛標(biāo)實(shí)之證。外傷血瘀屬實(shí)，久病瘀阻乃虛實(shí)夾雜所致。實(shí)證和虛證雖各有其不同的病因病機(jī)，但在疾病發(fā)展變化的過(guò)程中，又常發(fā)生實(shí)證向虛證的轉(zhuǎn)化，從而形成虛實(shí)寒熱夾雜證。

根據(jù)“腎陰不足、肺有郁熱”，兼有血瘀這一虛實(shí)錯(cuò)雜的病機(jī)，鄭老提出以滋陰清肺、補(bǔ)腎活血止血為治，其基本方為玄參、蟬蛻、牛蒡子、生地黃、山藥、丹皮、女貞子、墨旱蓮、丹參、小薊、白茅根、茜草、紫草皮、三七粉。鄭老認(rèn)為，兒童單純性血尿病程較長(zhǎng)，易于反復(fù)，臨床表現(xiàn)亦虛實(shí)夾雜，辨證應(yīng)注意標(biāo)本緩急，依據(jù)患兒的不同臨床兼夾證，在基本方的基礎(chǔ)上，結(jié)合辨證施治，靈活應(yīng)用。兒童“脾常不足”，脾虛也可致統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，造成血尿纏綿難愈，故治療須顧護(hù)脾氣。

臨床上，根據(jù)患兒的不同表現(xiàn)給予加減。熱毒盛者，癥見(jiàn)面紅，發(fā)熱，咳嗽痰黃，口干，便秘，舌紅，予五味消毒飲或黃連解毒湯、清熱解毒軟膠囊并用；熱毒攻咽，咽喉腫痛者加蒲公英、板藍(lán)根、魚(yú)腥草、山豆根，可與珍黃丸、翠蓮解毒片同用；熱邪傷陰，見(jiàn)咽紅，多汗，夜間盜汗，口干者，予知柏地黃丸、麥味地黃口服液或本院制劑“腎病2號(hào)”合用；熱邪傷氣，見(jiàn)乏力，腿軟，易外感者，加太子參、北沙參、黃芪、黃精，或靜滴黃芪注射液、生脈注射液，或口服黃芪精口服液、生脈飲；痰熱者加杏仁、京半夏、浙貝母、鮮竹瀝；痰濕者合用二術(shù)二陳湯；脾胃氣虛者選參苓白術(shù)散加減；腎氣虛明顯者加菟絲子、金櫻子、補(bǔ)骨脂、仙靈脾等，可與強(qiáng)腎片同用；血瘀者選加丹參、川芎、地龍、水蛭、益母草、桃仁、紅花，或口服保腎康、腎心康、蚓激酶，或靜滴丹參注射液、川芎注射液、疏血通注射液；血尿多者選加馬鞭草、牛耳大黃或與血竭膠囊同用等。

另外，鄭老在臨床上還尤為重視咽部病變。多數(shù)血尿患兒都存在程度不同的咽部病變，癥狀多見(jiàn)咽干、咽痛、咳嗽等癥，查體可見(jiàn)咽部充血、扁桃體腫大、咽后壁濾泡增生等。有的患兒雖無(wú)明顯癥狀，但查體亦可見(jiàn)咽部的病變。鄭老認(rèn)為，此類咽部病變?yōu)槁愿腥静≡睿装Y刺激下所形成的循環(huán)免疫復(fù)合物是各種腎小球疾病發(fā)生、發(fā)展的重要病因，此復(fù)合物已成為病情好轉(zhuǎn)與否的直接影響因素。故鄭老在臨床診治此類患者時(shí)必先查其咽喉，凡見(jiàn)咽紅者，常在處方中加用蟬蛻、牛蒡子、玄參；若患者扁桃體腫大明顯，則另加魚(yú)腥草、板藍(lán)根、山豆根、白花蛇舌草等，并予魚(yú)腥草注射液霧化吸入以加強(qiáng)局部清熱解毒之功力，再結(jié)合其他癥狀辨證治療，臨床療效明顯。

此外，鄭老還習(xí)慣單用或并用具有消炎與免疫抑制雙重作用的火把花根片、雷公藤多苷片?；鸢鸦ǜ梅ǎ?歲以內(nèi)每次1片；5～10歲每次2片；10～15歲每次3片；每日3次，飯后服用。雷公藤多苷片用法：按 1mg/（kg·d）（總量$60mg）每日分3次飯后服用，療程不超過(guò)半年，同時(shí)給予抗氧化劑維生素C、維生素E對(duì)抗其副作用，并定期復(fù)查肝功能和血常規(guī)。

總之，鄭老臨床治療兒童血尿，從滋陰清肺、補(bǔ)腎活血止血、補(bǔ)益虛損幾方面著手，如此標(biāo)本兼治，靈活變通，有助于提高臨床療效。