國內(nèi)外社區(qū)藥學(xué)服務(wù)進(jìn)展及對我國藥學(xué)專業(yè)設(shè)置的啟示Δ

韋 敏，陳 沁，余大敏，王桂平（廣州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，廣州市 510180）

20世紀(jì)90年代，美國學(xué)者Hepler等明確提出藥學(xué)服務(wù)（pharmaceutical care，PC）的概念：“PC是圍繞提高生活質(zhì)量這一既定目標(biāo)，直接為公眾提供負(fù)責(zé)任的、與藥物治療相關(guān)的服務(wù)”，亦即藥師運(yùn)用最新的知識與技術(shù)，通過與其他醫(yī)藥專業(yè)人員合作，設(shè)計、執(zhí)行和監(jiān)測將對患者產(chǎn)生特定結(jié)果的藥物治療方案，這些結(jié)果包括疾病的痊愈、癥狀的消除或減輕、疾病進(jìn)程的阻止或延緩、疾病或癥狀發(fā)生的預(yù)防等。目前，PC的概念已經(jīng)在世界范圍內(nèi)得到認(rèn)同，并被許多藥學(xué)組織不同程度地采納為服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。如1998年，世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布題為“藥師在自我保健和自我藥療中的作用”的文件，提出藥師的5項(xiàng)功能，即藥師作為交流者、合格藥品的提供者、培訓(xùn)者和監(jiān)督者、合作者以及健康促進(jìn)者，向患者和其他醫(yī)藥專業(yè)人員提供質(zhì)量合格的藥品和優(yōu)良的PC。美國藥師協(xié)會明確提出，自20世紀(jì)90年代起，藥師的任務(wù)就是實(shí)施PC[1，2]。

社區(qū)藥學(xué)服務(wù)（community pharmaceutical care，CPC）是以社區(qū)為載體的PC。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的完善，CPC在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的地位和重要性將得到進(jìn)一步加強(qiáng)。本文著重就國、內(nèi)外CPC進(jìn)展作一綜述，分析我國CPC與國外的差距及對我國藥學(xué)專業(yè)設(shè)置的啟示。

1 國外CPC開展概況

經(jīng)過將近20年的實(shí)踐，發(fā)達(dá)國家的CPC以其便利、經(jīng)濟(jì)和易獲得性，得到了醫(yī)藥學(xué)專業(yè)人員、公眾的接受和認(rèn)可及政府的支持，成為PC的主流和發(fā)展趨勢。

美國社會藥房的藥師會向患者提供用藥咨詢服務(wù)、慢性病哮喘病、糖尿病、心血管疾病的管理、免疫服務(wù)、緊急避孕服務(wù)、為毒品濫用者及性傳播疾病患者提供防治服務(wù)、戒煙服務(wù)。雖然大部分的保險項(xiàng)目只為藥師的調(diào)劑服務(wù)付費(fèi)，但為其他PC付費(fèi)的保險項(xiàng)目也在增加，充分肯定了CPC的價值[1，3，4]。

在德國，CPC的價值更是被充分肯定。2003年，德國最大的醫(yī)療保險基金與部分社會藥房簽訂全國性的合同，為這些藥房中提供藥品調(diào)劑以外的其他PC項(xiàng)目支付報酬。這個合同被稱為“家庭藥學(xué)合同”（family pharmacy contract）。2004年，醫(yī)療保險基金簽訂了全科醫(yī)師、家庭醫(yī)師和家庭藥師三者共同參與的完整醫(yī)療健康合同。之后幾個月內(nèi)，絕大部分的社區(qū)藥劑師都注冊加入到完整醫(yī)療健康合同項(xiàng)目中[5]。

澳大利亞和丹麥等國家的CPC也開展得相當(dāng)好。澳大利亞社會藥房的藥劑師占藥劑師總數(shù)的80.2%，其PC的主要內(nèi)容包括調(diào)劑、用藥咨詢、社區(qū)的就醫(yī)轉(zhuǎn)診、疾病如糖尿病、傷口和哮喘病的管理、家庭存藥管理評價、老年保健機(jī)構(gòu)的上門服務(wù)等[6，7]。丹麥的社會藥房除了提供處方藥和非處方藥的調(diào)劑外，還提供藥物咨詢、劑量分裝、老年患者用藥的劑量換算等服務(wù)。許多社會藥房還提供測量血糖、血壓、膽固醇的延伸服務(wù)，60%的藥房提供吸入藥的用藥咨詢（付費(fèi)服務(wù)）[8]。

總之，國外社會藥房的藥師在開展PC過程中是按照1998年WHO發(fā)布的《藥師在自我保健和自我藥療中的作用》的規(guī)范要求承擔(dān)5項(xiàng)功能，即藥師作為交流者、合格藥品的提供者、培訓(xùn)者和監(jiān)督者、合作者以及健康促進(jìn)者，向患者和其他醫(yī)藥專業(yè)人員提供質(zhì)量合格的藥品和優(yōu)良的PC。

2 國內(nèi)CPC開展概況及存在問題

我國藥學(xué)界在20世紀(jì)90年代初，就翻譯介紹了PC的概念，雖然翻譯的詞匯不同（包括藥學(xué)保健、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、藥療保健、藥療服務(wù)、藥師照顧、藥學(xué)關(guān)懷等），但其內(nèi)涵是一致的。而真正付諸實(shí)踐，若以臨床藥師參與臨床診療為標(biāo)志，則是從20世紀(jì)90年代后期在醫(yī)院中首先開展的。目前，醫(yī)院已經(jīng)開展了面向住院患者、貫穿住院治療全過程的PC的探索，如用藥咨詢、與藥物使用有關(guān)的健康教育、選擇個體化藥物治療方案、開展血藥濃度監(jiān)測、對治療成果進(jìn)行評價并進(jìn)行藥物成本-效益分析等[2]。但另一方面，藥師對PC理念的認(rèn)知和接受程度不夠，醫(yī)院藥師長期傳統(tǒng)的工作環(huán)境使其習(xí)慣于以藥品供應(yīng)和被動服務(wù)為中心的工作模式，其自身的知識結(jié)構(gòu)缺陷等原因制約了PC的全面和深入開展[2，9]。因此，PC在不同的醫(yī)院開展程度參差不齊。

近年來，我國隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，執(zhí)業(yè)藥師制度與藥品分類管理制度的逐步實(shí)行，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社會藥房蓬勃發(fā)展。藥品供應(yīng)的重心正逐步地由醫(yī)院藥房向社會藥店轉(zhuǎn)移，大眾日常使用的藥品有一半來自醫(yī)院外藥房。因此，許多藥學(xué)工作者開始探索CPC的開展。

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)（Community Health Care，CHC）中心的CPC開展?fàn)顩r及存在問題

第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院藥學(xué)部對上海的CHC和CPC開展調(diào)研，結(jié)果表明CPC的發(fā)展滯后于CHC的發(fā)展。上海市城區(qū)普遍建立了CHC中心和全科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)，但是CHC中心提供的PC非常少，藥師無緣于全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)?，F(xiàn)有社區(qū)藥學(xué)技術(shù)人員的學(xué)歷、職稱普遍偏低。目前，社區(qū)藥師的知識水平和服務(wù)能力還不能達(dá)到要求，這是藥師無緣全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)的原因之一[10]。上海的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系在全國屬于先進(jìn)水平，5個區(qū)先后被評為全國CHC示范區(qū)，1個區(qū)被評為全國中醫(yī)藥特色CHC示范區(qū)，其CHC中心尚未開展CPC，由此推論其他城市的CPC開展也極可能是很不理想的。

2.2 社會藥房的CPC開展?fàn)顩r及存在問題

社會藥房開展CPC情況差別甚遠(yuǎn)。符合《藥房工作規(guī)范》（Good Pharmacy Practice，GPP）的藥店會提供不同程度的PC，如店堂內(nèi)辟出專門的PC區(qū)域，提供合理用藥咨詢、建立藥歷、監(jiān)測藥品不良反應(yīng)、舉辦保健知識、合理用藥知識講座和專欄以及提供其他許多延伸服務(wù)。但由于GPP是建立在《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》（Good Supplying Practice，GSP）基礎(chǔ)之上的一個行業(yè)自律性規(guī)范，GSP是基礎(chǔ)，沒有通過GSP認(rèn)證，推行GPP就無從談起。目前，全國通過GSP認(rèn)證的零售藥店76967家[11]，僅占全國藥店總數(shù)的18.2%。再加上GPP只是一個行業(yè)自律性規(guī)范，以自愿參與為原則，不具備強(qiáng)制性，所以GPP藥店數(shù)量很少，截至2009年6月，僅有110家社會藥房通過GPP評議[12]。因此，GPP藥房所提供的CPC遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足社會需求。

絕大部分藥店所提供的服務(wù)還只是停留在一般商品的服務(wù)水平。方宇[13]等對藥品零售企業(yè)、高等院校、醫(yī)院和藥品監(jiān)督管理部門中熟悉PC理論和實(shí)踐且有一定影響力的15位藥學(xué)專家進(jìn)行訪談，對藥店CPC情況進(jìn)行調(diào)研，專家一致認(rèn)為我國藥店的CPC還處于起步階段，水平較低，深度不夠，藥店競爭還停留在價格上。其中重要的原因是社會藥房從業(yè)人員專業(yè)素質(zhì)整體偏低，藥師知識結(jié)構(gòu)不合理，服務(wù)能力不夠，不能適應(yīng)CPC發(fā)展的需要[14]。

2.3 公眾對CPC的巨大需求

與CPC的低水平形成鮮明對比的是公眾對CPC的巨大需求。目前，藥品供應(yīng)的重心正逐步地由醫(yī)院藥房向CHC中心和社會藥店轉(zhuǎn)移。截至2008年底，全國有零售連鎖企業(yè)門店121070家，零售單體藥店223861家[15]。2008年底，全國CHC中心（站）已達(dá)28000萬個，全國城市6546個街道中，3704個街道設(shè)立了CHC中心（占街道總數(shù)的57%）[16]。2008年，全國CHC中心（站）診療人次比2007年上升13.7%，入院人數(shù)增長39%[17]。

鄧獻(xiàn)良等的調(diào)查顯示，廣大民眾希望能在最便利的場所——社區(qū)，得到可靠的藥品常識[18]。葉麗卡等在廣州市老人院的調(diào)查表明，80%的被訪者認(rèn)為很有必要在社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)中引入PC[19]。調(diào)查還表明，CHC是以社區(qū)、家庭和居民為服務(wù)對象，以婦女、兒童、老年人、慢性病患者、殘疾人、貧困居民等特殊人群為服務(wù)重點(diǎn)[10，18]。上述人群因其特殊的病理、生理狀況和心理特點(diǎn)，對PC的需求更大。從上述調(diào)查可見，目前大眾對CPC的要求十分迫切。

可以預(yù)測的是，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，對CPC的需求將飛速增長。《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（2009年）提到要“完善以CHC為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。加快建設(shè)以CHC中心為主體的城市CHC網(wǎng)絡(luò)，完善服務(wù)功能，以維護(hù)社區(qū)居民健康為中心，提供疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生服務(wù)、一般常見病及多發(fā)病的初級診療服務(wù)、慢性病管理和康復(fù)服務(wù)。轉(zhuǎn)變CHC模式，不斷提高服務(wù)水平，堅持主動服務(wù)、上門服務(wù)”[20]。今后CHC必定成為我國醫(yī)療衛(wèi)生保健體系的重要組成部分，而PC也將是CHC中不可或缺的重要組成部分。

3 CPC現(xiàn)狀對我國藥學(xué)專業(yè)設(shè)置的啟示

3.1 我國藥學(xué)專業(yè)設(shè)置現(xiàn)狀和國際藥學(xué)教育改革

公眾對CPC的巨大需求和CPC水平低的現(xiàn)狀形成了突出的矛盾，其重要的原因之一是社區(qū)藥師的專業(yè)知識和服務(wù)能力欠缺，嚴(yán)重制約了CPC的開展。其根本原因是我國藥學(xué)教育體系專業(yè)設(shè)置嚴(yán)重失衡。沈陽藥科大學(xué)吳春福校長認(rèn)為，我國藥學(xué)教育體系與國際藥學(xué)教育體系脫軌現(xiàn)象較為嚴(yán)重，與社會需求存在較大差距。主要表現(xiàn)在專業(yè)設(shè)置服務(wù)范圍過窄，只重視研制、開發(fā)、生產(chǎn)藥品為主的藥學(xué)理科、藥學(xué)工科、藥學(xué)工商企業(yè)經(jīng)營管理等工程技術(shù)類和工商管理類專業(yè)，社會PC類專業(yè)很少，分布在醫(yī)科院校的臨床藥學(xué)專業(yè)規(guī)模很小，根本無法滿足PC的需要[21]。胡明等的調(diào)研表明，雖然臨床藥學(xué)專業(yè)以各種形式在高校舉辦，專業(yè)點(diǎn)設(shè)置趨于增多，然而該專業(yè)到目前為止仍沒有得到正名，主要掛靠在醫(yī)學(xué)一級學(xué)科下，或僅以專業(yè)方向存在于藥學(xué)專業(yè)內(nèi)[22]。王愛珍等通過對近3年我國58所普通高等醫(yī)學(xué)院校的高職專業(yè)設(shè)置情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明高職高專的藥學(xué)專業(yè)設(shè)置與本科類似，仍然局限于藥學(xué)理科、藥學(xué)工科、藥學(xué)工商企業(yè)經(jīng)營管理等工程技術(shù)類和工商管理類專業(yè)[23]。同時，高職高專藥學(xué)專業(yè)的課程設(shè)置不夠合理。它是通過學(xué)科系統(tǒng)化的課程開發(fā)模式，采用教學(xué)簡化的方法，將本科藥學(xué)課程的進(jìn)行壓縮而成的，無法滿足職業(yè)人才培養(yǎng)的需要。

而反觀國際藥學(xué)教育，其以培養(yǎng)PC人才為主的藥學(xué)教育體系為這些國家PC的發(fā)展提供了強(qiáng)有力的支持。美國藥學(xué)教育早在20世紀(jì)50年代就產(chǎn)生了以臨床藥學(xué)為專業(yè)方向的藥學(xué)職業(yè)學(xué)位教育——Pharm.D.，畢業(yè)生以從事醫(yī)院和CPC工作為主。1997年7月14日通過的美國藥學(xué)博士（（Pharm.D.培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)和指南）（新標(biāo)準(zhǔn)已于2007年7月l日生效，稱“標(biāo)準(zhǔn)2007”））規(guī)定：從2000年6月11日起，全面實(shí)施Pharm.D.專業(yè)教育，2005年后停止其他藥學(xué)教育。截至2005年3月，全美91所藥學(xué)院校都將Pharm.D.作為藥學(xué)第一專業(yè)。美國藥學(xué)院校協(xié)會還在報告中指出“藥學(xué)教育負(fù)有開發(fā)和傳播藥學(xué)和藥學(xué)保健制度新知識的任務(wù)?！泵绹帉W(xué)教育的目標(biāo)是增加學(xué)生在PC工作中需的知識、技能、能力和素養(yǎng)，以樹立必需的職業(yè)道德、職業(yè)技能、職業(yè)態(tài)度。日本為適應(yīng)社會對PC的需求，于2004年5月修訂了《學(xué)校教育法》，6月修訂了《藥劑師法》，規(guī)定大學(xué)藥學(xué)教育修學(xué)年限為6年，并從2006年4月開始實(shí)施。日本藥學(xué)教育的這一重大改革是日本教育、衛(wèi)生及藥學(xué)界通力合作的結(jié)果，可以預(yù)計高層次PC型人才的培養(yǎng)對提高日本PC的水平將起重要作用[24]。

3.2 對我國藥學(xué)專業(yè)設(shè)置的啟示

3.2.1 結(jié)合我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的實(shí)際，合理確定PC型人才培養(yǎng)的層次。從世界發(fā)達(dá)國家的藥學(xué)教育發(fā)展來看，培養(yǎng)高層次的PC人才是一種必然趨勢。但如何結(jié)合國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的實(shí)際，合理確定PC型人才培養(yǎng)的層次，以滿足一個經(jīng)濟(jì)及衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展存在較大區(qū)域差異而且社區(qū)、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作比較薄弱的人口大國的需求，成為擺在我國面前的一大難題。它需要衛(wèi)生、教育及藥學(xué)界的通力合作，對PC的社會需求、現(xiàn)狀、發(fā)展趨勢、人才結(jié)構(gòu)的現(xiàn)狀、人才需求進(jìn)行詳細(xì)的調(diào)研及分析，對PC人才的培養(yǎng)層次及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合理定位，指明PC型人才的培養(yǎng)方向。

3.2.2 藥學(xué)院校要積極探索PC型人才的專業(yè)設(shè)置和培養(yǎng)模式。我國藥學(xué)的專業(yè)設(shè)置和傳統(tǒng)培養(yǎng)模式的歷史局限性日益顯現(xiàn)。傳統(tǒng)的專業(yè)設(shè)置和人才培養(yǎng)模式在藥品供應(yīng)相對不足的社會時期，對保證藥品的研發(fā)、生產(chǎn)及供應(yīng)起著積極的作用。但隨著我國社會經(jīng)濟(jì)和制藥行業(yè)的快速發(fā)展，PC成為目前更突出的問題。然而趨同和保守心理使各藥學(xué)院校失去明辯醫(yī)藥領(lǐng)域人才需求形勢的能力，局限于傳統(tǒng)專業(yè)設(shè)置和人才培養(yǎng)模式，不敢進(jìn)行大的變革。在這種狀況下，許多藥學(xué)院校辦學(xué)缺少自身特色，培養(yǎng)出的藥學(xué)畢業(yè)生缺少個性和特長，很難在就業(yè)競爭中凸顯優(yōu)勢。在這種形勢下，藥學(xué)院校需要對藥學(xué)教育的發(fā)展趨勢、人才需求等進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，及時調(diào)整和設(shè)置專業(yè)；同時深入研究PC模式中藥師的職能、能力要求，開發(fā)科學(xué)的課程體系，優(yōu)化人才培養(yǎng)模式，培養(yǎng)社會急需的PC人才。

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