《醫(yī)保目錄》與《基本藥物目錄》共存問題的探討

孟 銳，楊 奔，趙 陽（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱市 150040）

2009年8月18日，衛(wèi)生部發(fā)布了《國家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分》（2009版）（以下簡稱2009版《基本藥物目錄》）；2009年11月30日，人力資源和社會保障部發(fā)布了《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱2009版《醫(yī)保目錄》），作為“新醫(yī)改”的重要組成部分，二者的發(fā)布引起了熱議。早在“醫(yī)改”前關(guān)于二者共存的爭論就一直在持續(xù)。本文通過對二者進(jìn)行比較分析，厘清二者異同并對共存問題闡述筆者觀點(diǎn)。

1 《醫(yī)保目錄》與《基本藥物目錄》簡介

《醫(yī)保目錄》是基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基金支付藥品費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)。臨床醫(yī)師根據(jù)病情開具處方和“參?！比藛T購買與使用藥品不受《醫(yī)保目錄》的限制。1998年12月國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，標(biāo)志著新型醫(yī)療保障制度的建立。為了保障職工基本醫(yī)療用藥，合理控制藥品費(fèi)用，1999年5月勞動和社會保障部等聯(lián)合發(fā)布了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》，規(guī)定基本醫(yī)療保險用藥范圍通過制定《基本醫(yī)療保險藥品目錄》進(jìn)行管理。2000年的《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》標(biāo)志著我國醫(yī)療保險制度改革配套措施正式啟動。在2000版的《醫(yī)保目錄》基礎(chǔ)上，勞動和社會保障部于2004年9月發(fā)布了《國家基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》（2004版）。

2009版《醫(yī)保目錄》中，西藥和中成藥品種共2151個。西藥部分共有藥品1164個，其中甲類349個、乙類791個，另有20個僅限工傷保險用藥，4個僅限生育保險用藥；中成藥部分共有藥品987個，其中甲類154個、乙類833個。

基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品。國家基本藥物制度是對基本藥物目錄制定、生產(chǎn)供應(yīng)、采購配送、合理使用、價格管理、支付報銷、質(zhì)量監(jiān)管、監(jiān)測評價等多個環(huán)節(jié)實(shí)施有效管理的制度?！秶一舅幬锬夸洝钒ɑ鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用2個部分。已發(fā)布的2009版《基本藥物目錄》包括化學(xué)藥、中成藥共307個藥品品種。

2 《醫(yī)保目錄》與《基本藥物目錄》的異同

2.1 適用范圍不同

《基本藥物目錄》適用于全體公眾；《醫(yī)保目錄》只適用于“參?！比藛T。

2.2 作用不同

《基本藥物目錄》主要用于指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理用藥，通過引導(dǎo)藥品生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)方向，保障基本藥物的市場供應(yīng)；《醫(yī)保目錄》則是為了控制基本醫(yī)療保險支付藥品費(fèi)用的范圍，是社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付“參?！比藛T藥品費(fèi)用的依據(jù)[1]。

2.3 制訂的依據(jù)不同

《基本藥物目錄》主要考慮藥品臨床使用的合理性和安全性，以及全社會的基本用藥水平；而《醫(yī)保目錄》在考慮參保人員用藥安全和療效的同時，重點(diǎn)要依據(jù)基本醫(yī)療保險基金的承受能力來考慮藥品的價格因素[2]。

2.4 執(zhí)行效力不同

《基本藥物目錄》對臨床醫(yī)師起指導(dǎo)作用，通過社會宣傳和培訓(xùn)，引導(dǎo)醫(yī)師自覺使用；而《醫(yī)保目錄》在社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用時執(zhí)行。

通過比較《國家基本藥物品種目錄》（2004版）與《國家基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》（2004版），發(fā)現(xiàn)二者收錄藥物重合率為82.79%，重合部分占《國家基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》（2004版）的62.07%。而《基本藥物目錄》將全部納入《醫(yī)保目錄》[3]。

3 關(guān)于二者共存問題的探討

對于二者的爭論中有這樣一種主要觀點(diǎn)——認(rèn)為二者應(yīng)該合一，支持這種觀點(diǎn)的理由有：（1）世界衛(wèi)生組織積極倡導(dǎo)各國實(shí)行國家基本藥物目錄制度，國外許多國家也在這樣做，但我國卻多出2個《醫(yī)保目錄》。不少企業(yè)為使自己的產(chǎn)品能進(jìn)入目錄，費(fèi)盡心思做“公關(guān)”，甚至不惜代價，因?yàn)楫a(chǎn)品一旦進(jìn)入目錄，其銷售就有了一定的保證。業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，多一個目錄企業(yè)就要多一道手續(xù)、多一個壓力，多一事就會多一層問題與矛盾。對大多數(shù)制藥企業(yè)來說，產(chǎn)品不能進(jìn)入《醫(yī)保目錄》就意味著連參加藥品招標(biāo)的資格都沒有，這就迫使企業(yè)進(jìn)行針對政府官員和相關(guān)專家的“攻關(guān)”，既導(dǎo)致了企業(yè)間的不平等競爭，也助長了各種不正之風(fēng)。（2）指定部門之間分工不明確，反復(fù)開會審評相互之間缺少協(xié)調(diào)，如能將2個目錄二合一，一個部門負(fù)責(zé)制定用藥目錄；另一個部門負(fù)責(zé)制定“醫(yī)?！眻箐N政策，這樣分工更加明確也便于管理[4]。（3）2004年以后上市的藥品在臨床使用上受到了一定的限制，這也是過去業(yè)界認(rèn)為《醫(yī)保目錄》是“阻礙藥品創(chuàng)新研發(fā)、給市場營銷設(shè)置障礙”的主要原因。（4）《基本藥物目錄》中的藥物并非全部可以報銷，促使公眾選擇《醫(yī)保目錄》中可報銷的藥品，這不利于基本藥物制度的推行。

上述現(xiàn)象確實(shí)是二者不能共存造成的，但主要針對的是二者2004版而言，當(dāng)時《基本藥物目錄》并未完全納入《醫(yī)保目錄》中，造成的影響是顯而易見的。人們會對激勵作出反應(yīng)，這是經(jīng)濟(jì)學(xué)的一個簡單原理，對于費(fèi)用報銷激勵，公眾會選擇能報銷的《醫(yī)保目錄》藥品（包括部分基本藥物）而不去選擇或很少選擇未進(jìn)《醫(yī)保目錄》而不能報銷的基本藥物或其它藥物。2009版《基本藥物目錄》已經(jīng)全部進(jìn)入2009版《醫(yī)保目錄》甲類，這在很大程度上緩解了二者之間的矛盾。另外，對于《醫(yī)保目錄》阻礙藥品創(chuàng)新研發(fā)的問題，其主要針對的是《國家基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》（2004版），由于目錄的修訂對現(xiàn)實(shí)狀況存在滯后性效應(yīng)，這種現(xiàn)象并不會隨著《醫(yī)保目錄》的發(fā)布得到根除，但可以得到緩解。但是，《醫(yī)保目錄》對基本藥物使用的影響還是存在的，《醫(yī)保目錄》中的藥物數(shù)量是大大多于基本藥物數(shù)量的，《醫(yī)保目錄》中的藥物與基本藥物是一種替代品關(guān)系，一種物品價格上升，引起另一種物品需求量上升，這2種物品被稱為替代品。比如同樣治療某一病癥，在同樣可以報銷的情況下，不考慮其他變量，非基本藥物的價格將影響基本藥物的使用。如果再考慮影響個人需求的其他因素，比如收入、用藥習(xí)慣及個體差異等，另外更為重要的一點(diǎn)是藥物的選擇決定權(quán)很大程度上是受醫(yī)師影響的，這些因素都將使基本藥物的優(yōu)先使用不能得到保障。

市場通常是組織經(jīng)濟(jì)活動的一種好方法。當(dāng)存在市場勢力和外部性時會造成市場失靈，這時需要政府來改善市場結(jié)果，政府有時可以改善市場結(jié)果但并不意味著它總能這樣。基本藥物由于利潤低，企業(yè)對其生產(chǎn)欲望不強(qiáng)烈，政府通過政策制定來激勵企業(yè)去生產(chǎn)。但《醫(yī)保目錄》的存在同樣對企業(yè)是種激勵，現(xiàn)在很多企業(yè)直言不諱地稱“如果進(jìn)不了《基本藥物目錄》就一定要進(jìn)入《醫(yī)保目錄》”，企業(yè)的精力從市場競爭移到了進(jìn)入目錄的競爭。如果《醫(yī)保目錄》被當(dāng)作利益博弈的補(bǔ)償品，那么被扭曲的政策將無法達(dá)成初衷，將會對基本藥物制度的施行造成不利的影響。

4 結(jié)語

二者的制定目的不同，針對人群不同，二者合一的難度很大，實(shí)際上從2009年的“醫(yī)改”實(shí)施情況來看，國家對2個目錄共存的政策是沒有變的，共存將是一個長期的事實(shí)。現(xiàn)在《基本藥物目錄》擴(kuò)展版和相關(guān)配套措施還沒有公布，這些對企業(yè)的影響還不甚明朗。在利益博弈中公眾始終處于一個十分被動的地位，基本藥物制度能否不偏離初衷且建立在最大化公眾利益的基礎(chǔ)之上值得深思。

[1]韓煦，李月陽.《基本藥物目錄》和《基本醫(yī)療保險目錄》相關(guān)問題分析[J].中國醫(yī)藥技術(shù)經(jīng)濟(jì)與管理，2009，3（8）：83.

[2]張震巍.國家《基本醫(yī)療保險用藥目錄》與《基本藥物目錄》之比較分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2004，20（5）：317.

[3]張 川，王 莉，袁 強(qiáng)，等.我國基本藥物目錄、基本醫(yī)療保險藥物目錄和WHO基本藥物目錄比較[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2009，9（7）：8.