糖尿病周圍神經病變中醫(yī)藥內外治療探討

蘇凱毅 指導老師 呂 雄

廣東省第二中醫(yī)院,廣東 廣州 510095

糖尿病周圍神經病變 (DPN)是糖尿病常見并發(fā)癥之一,其臨床表現(xiàn)及體征為：患肢皮膚呈對稱性疼痛 (燒灼刺痛或撕裂樣痛)或感覺異常 (肢體麻木、蟻行感、瘙癢發(fā)涼等),深淺感覺明顯減退,膝、跟腱反射明顯減退或消失。肌電圖檢查示神經傳導速度減慢,排除其他原因所致的周圍神經病變。對于該病的治療,現(xiàn)代醫(yī)學除糾正高血糖、高血壓、血脂紊亂外,多給予 B族維生素等神經營養(yǎng)素、改善神經微循環(huán)、止痛等藥物,其療效不甚滿意。中醫(yī)對本病認識早,能夠從整體、多層面、多靶點、多途徑進行防治,顯示出一定的優(yōu)勢。有必要就近些年來中醫(yī)各家對 DPN的病因病機的理解及臨床辨證治療加以探討。

1 對病因病機的認識

糖尿病周圍神經病變是現(xiàn)代醫(yī)學病名,古代文獻中對其主要癥狀、體征等很早已有描述及認識,如 《王旭高醫(yī)案》記載 “消渴日久,但見手足麻木,肢涼如冰”;《丹溪心法》載：“消腎腎虛受之,腿膝枯細,骨節(jié)酸疼”;《普濟方》載：“腎消口干,眼澀陰瘓,手足頑疼”。DPN屬中醫(yī)消渴變證,但沒有明確的中醫(yī)病名與其相對應,一般根據(jù) DPN患者足部涼、麻、痛,感覺遲鈍等證候歸入 “脈痹”、“血痹”、“瘓證”等范疇。其病機多因消渴日久、氣陰兩虛、脈絡瘀阻、筋脈失養(yǎng)所致。以氣陰兩虛、陰損及陽、陽氣虛衰為本,氣滯、血瘀、脈痹為標,總屬本虛標實,虛實夾雜之候。

早在 《內經》已提出消渴因虛而致。 《靈樞?五變》云：“五臟皆柔弱者,善病消痺”、“粗理而肉不堅者善病痹”指出先天稟賦不足,五臟虛弱是消渴病發(fā)生的基礎。張仲景首開溫陽補腎治療消渴的先河, 《金匾要略》上記載：“男子消渴,小便反多,以飲一斗,小便一斗,腎氣丸主之?！彼?王熹指出消渴病機在于 “腰腎虛冷”。明代?張景岳用溫補腎陽、“釜底加薪”之法治療消渴,開創(chuàng)了后世從陽 (氣)虛論治消渴病之先河。趙獻可、李中梓、戴思恭、陳士鐸、林佩琴、喻昌等皆重視溫陽法在治療消渴病中的作用。DPN的主要表現(xiàn)是足部的涼、麻、痛、感覺遲鈍等,祖國傳統(tǒng)醫(yī)學認為這些癥狀多與陽虛有關?！端貑?舉痛論》：“經脈流行不止,環(huán)周不休,寒氣入經而稽遲,泣而不行,客于脈外則血少,客于脈中則氣不通,故卒然而痛?！敝赋鲋w疼痛與 “寒氣入經”有關。 《求正錄》載：“痹痛者,以本臟之陽血,不能榮筋也。”明確提出痹痛因陽虛而致。

現(xiàn)代醫(yī)家對 DPN的病因病機也有不少創(chuàng)見發(fā)揮,認為DPN發(fā)病多與陰虛、陽虛、痰濕、血瘀等有關。呂仁和[1]認為本病屬消渴病、痹痿病,病機為消渴病治不得法,陰津虧耗無以載氣,或燥熱亢盛,痰熱郁滯,傷陰耗氣,而致氣陰兩傷,經絡失活,血液運行受阻,經絡失養(yǎng),血脈失和,經脈不通,則肢體麻木疼痛。吳兆利[2]認為,無論何種病機均導致血行不暢,脈絡瘀阻,表現(xiàn)為肢體麻木疼痛,所以血瘀是本病的病機關鍵。呂雄[3]認為DPN其病機可能是濁毒瘀滯,導致臟腑脈絡筋骨損傷所致。脾的運化功能失司,水濕不化,濕濁內蘊,久而釀生熱濁,阻于肌湊,發(fā)為麻木疼痛。濕為陰邪,粘滯重濁,其性趨下,故DPN多發(fā)于下肢,纏綿難愈。近年來我科臨床上收治糖尿病足患者多少伴見心情抑郁、少氣乏力、神疲寐差、口苦等肝郁脾虛的癥狀表現(xiàn)。由此,筆者認為 DPN病因病機為肝郁脾損,濁毒瘀蘊結。《靈樞?本臟篇》曰 “肝脆脾脆,則善病消渴易傷”, “木能疏土而脾滯以行”, “土得木而達”,“木賴土以培之”,肝脾不和,濁毒瘀內生,損傷臟腑脈絡,導致糖尿病周圍神經病變產生發(fā)展[4]。

2 臨床表現(xiàn)

DPN包括局部神經病變、彌漫性多神經病變 (近端和遠端多神經病變)和自主神經病變 (心血管、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、汗腺、周圍血管、瞳孔等)。DPN有許多特征,其中最常見且最重要的是外周神經病變。末梢感覺的慢慢喪失通常是無癥狀的,然而卻會增加足潰瘍和截肢的危險。少部分外周神經病變病人足部會出現(xiàn)疼痛,呈燒灼感或針刺感,夜間加重。疼痛的治療通常無法令人滿意。

3 糖尿病周圍神經病變的中醫(yī)藥治療

根據(jù) 《糖尿病中醫(yī)防治指南》 (2007年版)糖尿病周圍神經病變的中醫(yī)辯證分型分 4型：氣虛血疲型,治以補陽還五湯加減;陰虛血疲型,治以芍藥甘草湯合四物湯加減;痰瘀阻絡型,治以指迷茯苓丸合黃芪桂枝五物湯加減;肝腎虧虛型,治以壯骨丸加減。但本病病情復雜,關于本病的按上述分型論治的研究報道為數(shù)不多,DPN臨床上多采用活血通絡、溫陽補腎、益氣養(yǎng)陰、化瘀祛痰等方法進行論治。且多以專方論治為主。摘述如下。

3.1 分型論治

3.1.1 活血通絡法 瘀血是 DPN重要的病理基礎,因此活血通絡是治療本病的大法,其他各治法均以此法為基礎。李雙蕾[5]從血瘀論治,采用自制的熏洗舒痹湯 (血竭 30g、藏紅花 10g、防己 20g、艾葉 20g等)熏洗患處,取得顯效。江紅勤[6]自擬活血通絡湯 (黃芪 50g,丹參 30g,桃仁 10g,紅花、桂枝各 15g,路路通 20g,地龍 15g,附子 8g,細辛5g,金銀花 20g,蒲公英 30g)治療,總有效率 87.8%。田長安等[7]以活血通絡法治療本病 40例,方藥組成：黃芪30g,川芎、地龍各 20g,當歸、桃仁、紅花各 15g,桂枝10g,蜈蚣 2條,總有效率為 90%。王曉平等[8]用黃芪桂枝五物湯加減 (生黃芪 8g、桂枝 4g、赤白芍 12g、當歸 12g、丹參 15g、甘草 5g、大棗 7枚、生姜 3片)治療 DPN,瘀血甚加桃仁、紅花,麻木甚加蜈蚣。結果：治療組與對照組總有效率分別為 87%和 52.3%。魏玲玲等[9]用補陽還五湯 (黃芪 60g、 當歸 20g、 紅花 10g、桃仁 10g、 赤芍 15g、川芎 10g等)加減治療本病 40例,總有效率 92.5%。。王榮欣等[10]用益氣活血通絡法治療本病 89例,方用黃芪 15～30g、太子參 15～20g、生地黃 15g、山藥 30g、天花粉15g、丹參 30g、當歸 15g、雞血藤 15g、地龍 10g、水蛭 6g、土鱉蟲 10g、全蝎 6g,肢體發(fā)涼者加桑枝、桂枝、附子等,肢體水腫者加茯苓、豬苓、車前子、澤瀉,有效率達94.6%。

3.1.2 溫陽補腎法 許多學者治療本病從補腎入手也取得較好療效。孟洪亮[11]自擬補腎活血湯治療本病,藥用山藥20g、熟地 20g、川芎 10g、地龍 10g、丹皮 15g,肢冷重者加桂枝、鹿角霜,陰虛肢痛灼熱者加女貞子、知母,口干咽燥者加黃芩、梔子,便秘者加決明子,總有效率 76.9%。竇紅等[12]從腎論治,用益腎活血湯治療本病 45例,藥物組成：黃芪、丹參各 30g,葛根 20g,茯苓、水蛭、淫羊藿、烏梢蛇、骨碎補、桑枝、山藥、蒼術各 15g,附子、威靈仙各 10g?？傆行?88.9%。李國慶等[13]用益腎活血湯 (黃芪 30g,生地 30g,黃精 15g,山藥 30g,山茱萸9g,丹皮9g,枸杞子 12g,當歸 15g等)治療本病 34例,總有效率94.12%。

3.1.3 益氣養(yǎng)陰法 DPN證屬氣陰兩虛、瘀血阻絡者可用此法治療。姜希才等[14]用益氣養(yǎng)陰活血法治療本病,方藥：黃芪 20g、太子參 15g、葛根 10g、天花粉 20g、山茱萸12g、生地 15g、麥冬 10g、玄參 12g、丹參 20g、雞血藤30g、當歸 12g、川芎 10g、紅花 10g、水蛭 10g,總有效率86.5%。丁立峰[15]運用益氣養(yǎng)陰化瘀法治療本病 43例,方用黃芪 40g,玄參、川芎、益母草各 15g,蒼術、紅花、郁金、桂枝各 10g,山藥、生山楂、丹參各 30g,赤芍 20g,總有效率達 90。7%。李萍[16]采用益氣養(yǎng)陰活血通絡湯治療本病 80例,藥用黃芪、黨參、丹參、雞血藤、白芍、山藥各 30g,川芎、當歸、地龍、蒼術各 10g,葛根、牛膝、玄參各 20g,甘草 10g,下肢麻涼疼痛加細辛、桂枝,煩渴甚加知母、生地黃、天花粉,總有效率為 95%。范紅梅等[17]用益氣養(yǎng)陰為法治療 DPN40例,藥用黃芪 40g,玄參、赤芍、白芍、雞血藤、葛根各 20g,川芎、地龍各 10g,徐長卿 12g,炙甘草 6g,總有效率 85%。陳召[18]采用益氣養(yǎng)陰活血通絡法治療DPN56例,藥用生地、麥冬、桃仁、川芎、當歸尾、雞血藤、木瓜各 15g,黃芪 50g,太子參20g,紅花、全蝎各 10g,丹參 30g。結果治療組和對照組總有效率分別為 91.07%和70.37%。

3.1.4 化瘀祛痰法 證屬痰瘀內阻者,用本治法效果甚佳。王映坤[19]對痰瘀內結、筋脈不舒型患者用化瘀祛痰、舒筋活絡的白芥子、地龍、僵蠶、蒼術各 10g,黃芪 30g,葛根20g,山藥、丹參各 15g治療,總有效率達90%。崔宏等[20]以活血化瘀、祛痰除濕、祛風散寒止痛為法治療本病27例,方用辣椒、花椒、桔皮、桃仁、紅花各等份 (10g)泡白酒 (150mL)外擦患處,總有效率 92.6%。衡先培[21]以化痰通絡之方糖脈通 (由水蛭、白芥子、冰片、延胡索等)治療DPN64例,結果化瘀祛痰治法療效明顯優(yōu)于對照組。

綜觀近年來我科所收治DPN患者,在總結前人關于本病的辨證論治基礎上,筆者概括認為本病可分 2型論治：肝郁脾虛,濁毒瘀蘊結型,治以疏肝健脾,化濁解毒祛瘀為主,選藥以我院院內制劑舒和膠囊與舒正顆粒合方,主要藥物成分：舒和膠囊 (柴胡、黃芩、地黃、救必應等)舒正顆粒 (懷牛膝、黨參、川芎、白術、桃仁、茯苓、布渣葉等);氣陰虧虛,濁瘀內蘊型：治以益氣養(yǎng)陰,化濁通絡,藥物選用我院院內制劑三芪丹顆粒與舒正顆粒合方(三芪丹顆粒藥物成分：三七、黃芪、桑葚子、花粉等);配合我院院內制劑舒痛硬膏貼外敷穴位。臨床應用均能取得較佳效果。

3.2 專病專方治療

除辨證論治外,眾醫(yī)家對糖尿病周圍神經病變一般在益氣活血通絡藥物的基礎上采用溫陽法或養(yǎng)陰法治療,二者各善其功,針對不同患者均取得良好療效。朱氏[22]等認為治療糖尿病神經病變應以益氣補血,通陽化氣,活血通絡為法,擬黃芪桂枝五物湯加味 (黃芪 60g、桂枝、芍藥、生姜、大棗各 15g、當歸、丹參、生地、雞血藤各 10g)治療以肢體麻木疼痛為主要表現(xiàn)的糖尿病神經病變 30例,效果明顯。洪氏[23]等以益氣溫陽、活血通絡法 (黃芪 40g、人參、白芍、赤芍、桃仁、桑枝、牛膝各 15g,虻蟲、地龍12g,當歸、乳香、沒藥、川芎各 10g,細辛 3g,桂枝 6-lOg)治療糖尿病周圍神經病變,總有效率 83.3%,神經傳導速度改善明顯。瞿氏[24]等認為治療DPN應以溫腎補陽、活血通絡為法,擬溫陽活血湯 (附子 6g,肉桂 3g,白術、茯苓、桃仁、紅花、當歸、川芎各 10g,丹參、黃芪、雞血藤各 30g)治療糖尿病周圍神經病變 37例,總有效率91.89%。姜氏[25]等用益氣通陽、活血通絡法治療糖尿病周圍神經病變,方擬黃茂桂枝五物湯合四藤湯加減 (生黃芪 30g,桂枝、生姜各 10g,赤芍 15g,青風藤、海風藤、絡石藤、雞血藤各 12g;氣虛較重加黨參、白術各 15g;血虛較重加熟地 10g;瘀血較重加丹參 18g,桃仁、紅花各10g;陰虛較重加黃柏、知母、花粉各 10g;偏于下肢加木瓜、牛膝、路路通各 10g;偏于上肢加桑枝 10g),中藥組總有效率為 85%。宋氏[26]等以滋陰活血法為主,佐以益氣、補腎法治療糖尿病下肢神經病變 (處方：熟地黃、白芍、天花粉、知母、玄參、牛膝、當歸、丹參、黃芪;氣虛者重用黃芪,加黨參、山藥、白術;疲血者加桃仁、川芍、延胡索;腎虛者加菟絲子、補骨脂),治療后患者下肢神經傳導速度明顯增快。李氏[27]以益氣養(yǎng)陰活血通絡方(黃芪、黨參、丹參、雞血藤、白芍、山藥各 30g,川芎、當歸、地龍、蒼術各 10g,葛根、牛膝、元參各 20g,甘草10g;若下肢麻涼疼痛加細辛 3g、桂枝 10g;若煩渴甚加知母、生地、花粉)治療糖尿病周圍神經病變 80例,總有效率 95%。于氏[28]以益氣養(yǎng)陰活血方 (黃芪 30-60g,生地黃、雞血藤、赤芍各 15g,當歸 12g,桃仁、紅花、川芍、地龍各 10g;氣虛明顯加黨參、茯苓;肢冷而痛加桂枝、附子;灼熱刺痛者加知母、黃柏)治療糖尿病周圍神經病變38例,總有效率 92.1%。陳氏[29]擬益氣養(yǎng)陰活血方 (黃芪、雞血藤各 30g,太子參、生地黃各 12g,葛根、當歸、川芎、延胡索各 15g,地龍 10g,桃仁、穿山甲各 6g,紅花3g;肢冷、麻痛明顯加肉桂、附子;灼熱刺痛明顯加知母、黃柏)治療糖尿病周圍神經病變,并與甲鈷胺治療組對照,中藥組總有效率 94.12%,對照組為 56.06%,兩者比較有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。

4 中藥外治及內外合治

除了中藥內服,由于糖尿病周圍神經病變多出現(xiàn)下肢涼、麻、痛、痹癥狀,病位在足部,泡洗等外治法可以直接作用于病位,藥物濃度高,藥力專注,受到了廣大醫(yī)家的關注。中醫(yī)認為,血得寒則凝,得熱則散,泡洗法是在熱能的作用下通過皮膚孔穴、輸穴等直接吸收藥物,進入血絡輸布全身發(fā)揮作用,促進血液循環(huán),改善神經供血,治療神經病變,并進一步防止糖尿病足潰瘍的發(fā)生和發(fā)展。杜氏[30]辨證分型以中藥外洗治療糖尿病周圍神經病變 60例 (寒凝血瘀型予透骨草、艾葉各 30g,川烏、草烏、白芷、紅花、桂枝各 15g;熱壅血瘀型予金銀花、側柏葉、生石膏各 30g,芒硝、冰片、紅花各 15g),總有效率 85%。高氏[31]等以四藤湯 (青風藤、絡石藤、海風藤、雞血藤各30g,透骨草 20g,川芍、當歸各 15g,桂枝、艾葉各 10g)外洗配合血塞通靜滴治療糖尿病周圍神經病變 45例,總有效率 93%。劉氏[32]以益氣補血活血通絡法內外合治糖尿病周圍神經病變 67例,內服方為當歸四逆湯加減 (黃蔑、白芍各 30g,當歸、桂枝、地龍各 I5g,甘草、大棗各 1攤,通草、細辛各 6g,制娛蛤 3g),外洗方為內服方加白酒100ml,總有效率 77.6%。周氏[33]等以四通散熏洗治療糖尿病周圍神經病變 218例、卜氏[34]等以足浴療法治療糖尿病周圍神經病變 107例、閆氏[35]以糖痛外洗方治療糖尿病周圍神經病變 60例,神經傳導速度均明顯改善。

5 其他中醫(yī)藥治療

隨著現(xiàn)代藥理學的發(fā)展,許多中藥或成方的作用獲得證實和推廣,中成藥制劑特別是各種活血祛癖中成藥制劑(如川芍嗦、燈盞花素、三七總昔、水蛙素等)受到了臨床的歡迎,用于治療糖尿病周圍神經病變效果確切。趙氏[36]等以血栓通軟膠囊治療糖尿病周圍神經病變,提示臨床療效、血液流變學指標均優(yōu)于對照組 (P＜0.05)。

針灸治療糖尿病周圍神經病變也受到廣大醫(yī)家的關注,并取得了良好的效果,如俞氏[37]選取外關、曲池、合谷、環(huán)跳、足三里、陽陵泉等穴位針刺治療糖尿病周圍神經病變,有效率為 85.7%,提示針灸治療糖尿病周圍神經病變療效確切。

6 中醫(yī)藥內治糖尿病周圍神經病變的優(yōu)勢及前景

綜上所述,從 DPN發(fā)病的病程演變過程來看,瘀血是重要的病理基礎,并且貫穿 DPN病程的始終。中醫(yī)在此基礎上確立了以活血化瘀為主的各種治法,創(chuàng)立了諸多有效的方藥,在改善癥狀和客觀指標方面顯示了一定的優(yōu)勢,而且具有很好的治療前景。但還存在一些不足：①臨床治療研究療效標準不一,難以評估治療水平,所以還應制定客觀的、科學的統(tǒng)一標準;②臨床研究雖然很多,但是很多沒有設立對照組,缺乏大樣本等嚴謹合理的臨床設計,或者僅限于臨床個案報道,從而缺乏循證依據(jù);③現(xiàn)代醫(yī)學研究證實,在糖耐量減低或糖耐量損傷時,神經損傷已經開始發(fā)生,所以應從早期預防、早期治療方面進行研究施治的措施。因此,中醫(yī)藥應揚長避短,發(fā)揮其長處,在治療糖尿病并發(fā)癥上下功夫。相信中醫(yī)藥在防治糖尿病慢性并發(fā)癥方面會有新的突破。

DPN是決定糖尿病患者預后的重要因素之一。大部分糖尿病周圍神經病變患者若治療不及時,最終會發(fā)展為皮膚潰瘍、壞疽,甚至截肢。目前我國糖尿病足發(fā)病率及截肢率正呈逐漸增加趨勢。DPN是挖掘發(fā)揚中醫(yī)藥治療優(yōu)勢的病種。而中醫(yī)藥在糖尿病周圍神經病變的辨證分型及治療上具有較大的優(yōu)勢。中醫(yī)藥治療從整體觀念出發(fā),辯證施治,調節(jié)機體恢復陰平陽秘的狀態(tài),對改善局部癥狀及降低截肢率有重要意義,故應用中醫(yī)藥治療 DF前景廣闊,具有很好的實用價值。

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