腹壁切口疝經(jīng)腹腔鏡修補體會

劉寶慶

吉林省大安市中醫(yī)院外科（131300）

腹壁切口疝是剖腹術(shù)后常見的并發(fā)癥，總的發(fā)生率3%～13%[1]。切口疝50%發(fā)生于術(shù)后2年內(nèi)，74%發(fā)生于術(shù)后3年內(nèi)[2]，對于有癥狀的切口疝，手術(shù)修補是惟一有效的治療方法。對于曾經(jīng)行剖腹術(shù)史的患者，大約有4%的患者須行針對切口疝的修補術(shù)[3]。腹壁切口疝傳統(tǒng)的手術(shù)方法是單純縫合修補，因為較高的復發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率，最近15年來歐美國家此法已基本被無張力修補方法所取代。然而開放無張力修補方法因傷口并發(fā)癥以及補片相關(guān)的感染問題，結(jié)果仍然不夠滿意。國外腹腔鏡腹腔疝修補發(fā)展較快，在應用上已超過開放式無張力修補法。我院自2007年開展此項手術(shù)，至2009年3月已成功完成18例手術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例中男女各9例，年齡34～81歲，平均55歲。均為初發(fā)切口疝，疝環(huán)直徑3～12cm，平均7cm；其中上腹正中切口5例，旁正中切口2例，經(jīng)腹直肌切口1例，下腹正中切口6例，肋緣下斜切口2例，麥氏切口1例，婦科切口1例；合并糖尿病2例，慢性氣管炎3例，前列腺增生1例；合并2型糖尿病4例，高血壓6例，冠心病1例，慢性支氣管炎3例，結(jié)締組織病1例，另3例合并兩種內(nèi)科合并癥，其中2例為高血壓合并糖尿病，1例為高血壓合并COPD。修補材料為巴德公司的Composix雙面補片。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)方法采用仰臥位，氣管插管全麻，根據(jù)術(shù)中需要靈活調(diào)整體位，以增加暴露、便于手術(shù)操作。Trocar安置要點：安置點盡量遠離疝環(huán)，保證手術(shù)視野開闊及充足的操作空間；套管之間也要有一定的距離，防止置入器械之間的互相干擾。在遠離原切口及疝環(huán)邊緣4cm以上做3個切口，1個為10mm，另兩個為5mm。腹腔氣腹壓力為12～14mm Hg，先置入30°腔鏡，在直視下置入另2個Trocar。探查腹腔黏連情況，分離與腹壁黏連的大網(wǎng)膜和腸管，回納疝內(nèi)容物，顯露疝環(huán)，無須刻意分離疝囊，分離黏連盡量少用電熱及超聲設備，防止腸道熱損傷。黏連分離后須對整個腹壁情況作一探查，以防遺漏隱匿疝。確認無出血及腸道損傷后，測量疝環(huán)大小，選擇合適補術(shù)，確保補片覆蓋疝環(huán)周圍3～5cm以上。于補片中央不吸收線縫合一針打結(jié)，保留兩端線頭，卷和補片置入腹腔，于皮膚外疝中點以Toy-Smoot針垂直穿刺腹壁全層引出補片預留縫線，至此，整個補片懸吊在疝環(huán)正下方，聚丙烯面向腹壁，使用EMS將補片釘于腹壁，間隔約10mm釘合一鈦釘，膨體四氟乙烯面補片邊緣和聚丙烯面補片邊緣各需釘合一圈。其余位置注意間距加固定合。檢查無穿刺孔出血后，解除氣腹，縫合切口。加壓腹帶包扎。術(shù)后常規(guī)預防性應用抗生素1～3天，疼痛時給予止痛治療。

2 結(jié) 果

本組18例順利完成手術(shù)，1例術(shù)中因廣泛致密黏連作小切口直視下分離黏連回納疝內(nèi)容物后縫合切口，腹腔鏡下完成后續(xù)操作。手術(shù)時間45～90min，平均60min；術(shù)后4～48h患者下床活動，1～2d排氣，術(shù)后疼痛輕，3～6天后大部分患者疼痛明顯緩解，術(shù)后住院3～14d，平均5d，術(shù)后隨訪2～20個月，中位隨訪時間12個月，1例（5.6%）持續(xù)腹壁輕度疼痛，1例術(shù)后1個月出現(xiàn)補片感染，局部換藥3個月未愈并出現(xiàn)腸瘺，后經(jīng)開腹取出補片膨體聚四氟乙烯面，保留組織化的聚丙烯面，并一期修補腸瘺治愈，隨訪5個月未見疝復發(fā)及明顯不適。本組未發(fā)現(xiàn)有癥狀的血腫，未發(fā)現(xiàn)腸管損傷并發(fā)癥，隨訪至今未出現(xiàn)慢性腸梗阻者。

3 討 論

3.1 修補技術(shù)

切口疝的單純縫合修補因較高的復發(fā)率目前應用較少，只適用于疝環(huán)直徑＜3cm的切口疝，已基本被無張力修補方法取代，復發(fā)率也隨之降至12.5%～19%[4]。開放式無張力修補方法目前比較一致的看法是Sublay法復發(fā)率最低，然而為了放置補片必然需要分離組織，故傷口并發(fā)癥以及術(shù)后疼痛感較重。腹腔鏡補片修補腹壁切口疝是一種較新的治療方法，在完全遵守無張力原則的同時，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點。腹腔鏡手術(shù)切口小，原手術(shù)切口旁組織不需過多分離，不進一步破壞原已薄弱的腹壁組織，可最大限度保留原疝環(huán)的強度，補片置入腹腔內(nèi)可使腹內(nèi)壓力分散到整個補片，降低切口并發(fā)癥的發(fā)生率及術(shù)后的復發(fā)率。手術(shù)過程的兩個重要步驟：(1)進腹后分離腸管與腹壁的黏連，不強調(diào)分離疝囊，保留疝囊于原位，回納疝內(nèi)容物。需要注意的是分離黏連過程中少用電熱設備，多用剪刀冷分離技術(shù)，以防腸管的熱損傷，造成術(shù)后腸穿孔，術(shù)中腸壁漿膜層的損傷應予縫合。(2)補片的選擇與固定，測量腹壁缺損大小選用補片至少應能覆蓋疝環(huán)周邊3～5cm以上，本組病例補片勻覆蓋疝環(huán)周圍5cm以上。補片應該覆蓋疝環(huán)周邊4～5cm，特別是在病態(tài)肥胖、復發(fā)疝或巨大疝患者，周邊覆蓋5cm以上者復發(fā)率小于覆蓋3cm者。在補片固定方式上有縫線和鈦釘兩種，然而在選擇上仍有爭議。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥

切口疝的腹腔鏡修補術(shù)后常見并發(fā)癥有血清腫、腸梗阻、腸損傷、腸穿孔、補片感染、術(shù)后慢性疼痛。由于疝囊保留在原位，不做引流，血清腫的發(fā)病率達16%，然而有臨床癥狀的血清腫非常少見，通常在4～6周自行吸收，本組病例未發(fā)現(xiàn)有癥狀的血清腫。腸麻痹發(fā)生率為1%～10%，小腸損傷是最嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率為1%～6%。需要注意的是遇有廣泛致密黏連者與其強行分離不如有限中轉(zhuǎn)開腹分離來得安全。

在補片感染方面，腹腔鏡腹壁切口疝修補手術(shù)的傷口小。分離的疝囊和放置的補片不與外界直接相通，傷口與補片污染機會少，大大減少了傷口和補片的感染率。一般補片的感染率僅有2%左右[5]。一旦發(fā)生補片感染須取出補片。本組有1例術(shù)后1個月并發(fā)腹壁感染性竇道形成，患者無全身性感染癥狀。考慮患者為多次手術(shù)史的結(jié)締組織病患者，聚丙烯補片腹壁組織一體化過程可能較緩慢，故給予感染竇道每天引流換藥處理，但至術(shù)后3個月并發(fā)腸瘺，予腹腔鏡下分離腸管與補片黏連，取出鈦釘，發(fā)現(xiàn)腹壁組織完全長入聚丙烯補片，已完全補片組織一體化，聚丙烯補片無裸露，故保留聚丙烯面，取出聚四氟乙烯面補片，另作輔助切口行一期小腸切除吻合術(shù)，術(shù)后5天再次發(fā)生腸穿孔，開腹并縱行切開補片行腸穿孔修補腹腔沖洗引流術(shù)，術(shù)后恢復良好，出院隨訪5個月疝未復發(fā)，無明顯不適。

疼痛分為術(shù)后早期疼痛和術(shù)后慢性疼痛。本組患者術(shù)后1～2天疼痛多為中度疼痛，3～6天輕度疼痛。術(shù)后慢性疼痛與貫穿腹壁全層的縫線和固定鈦釘有關(guān)，縫線結(jié)扎如果卡壓或結(jié)扎神經(jīng)可引發(fā)疼痛，拆除縫線部分患者疼痛可緩解，但如已形成神經(jīng)瘤者即使拆除縫線也不能緩解疼痛。鈦釘腳與伸展運動的腹壁肌肉之間的位移也可引發(fā)疼痛。此外，補片組織一體化引起的纖維組織及補片收縮也可引起緊張等不適。術(shù)后慢性疼痛并非LIHR所特有，但多數(shù)患者疼痛并不影響患者日?；顒樱蕴弁磁c患者，特別是醫(yī)師的主觀判斷有很大關(guān)系。術(shù)后慢性疼痛盡管發(fā)生率較低，但有待進一步研究，臨床也在尋找一種更理想更舒適的修補材料和新的非侵入性的固定方式（比如生物黏合膠）。

少部分患者會出現(xiàn)慢性腸梗阻癥狀和復發(fā)，本組病例隨訪至今未見并發(fā)腸梗阻者和復發(fā)病例。

[1]Mudge M,Hughes LE.Incisional hernia：a 10-year prospectivestudy of incidence and attitudes[J].Br J Surg,1985,17(1)：71-72.

[2]Bucknall TE,Cox PJ,Ellis H.Burst abdomen and incisionalhernia：a prospective study of 1129 major laparotomies[J].BMJ,1982,284(6320)：931-933.

[3]Muhammad SS,Syed A,Bokhari I,et al.Laparoscopic versus poen repair of incisional/ventral hernia：a meta-analysis[J].Am J Surg,2009,197(1)：64-72.

[4]Lomanto D,Lyer SG.Laparoscopic versus open ventral herniamesh repair：a prospective study[J].Surg Endosc,2006,20(7)：1030-1035.

[5]鄭民華,毛志海.腹壁切口疝的腹腔鏡修補術(shù)[J].臨床外科雜志,2006,13(2)：119-121.