糖尿病的神經(jīng)病變及治療

王淑霞

吉林省磐石市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科（132300）

糖尿病神經(jīng)病變在臨床上是較常見的并發(fā)癥之一，特別是較偏遠(yuǎn)的地方很多都以神經(jīng)病變?yōu)樘悄虿∈装l(fā)癥狀。但其患病率報(bào)道不一，為10%～96%，造成這種差異的原因主要是由于缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和檢測方法。糖尿病神經(jīng)病變的病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，目前較為廣泛接受的是代謝學(xué)說和血管學(xué)說，單一學(xué)說都無法單獨(dú)對糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制作出圓滿的解釋。因此，多元論的發(fā)病觀點(diǎn)正被大家所共識。

糖尿病可使全身神經(jīng)系統(tǒng)受損，在臨床上表現(xiàn)各種各樣。

1 臨床表現(xiàn)

1.1 感覺障礙

以下肢對稱性病變多見。起病隱匿，進(jìn)展緩慢，表現(xiàn)為感覺障礙（對稱性肢體麻木、疼痛、感覺異常、蟻?zhàn)吒?、燒熱感的等），感覺過敏，呈手套或襪套樣感覺，后期可表現(xiàn)為感覺減退甚至消失。少數(shù)患者的肢體疼痛劇烈難忍，嚴(yán)重影響工作和休息。這些患者的疼痛訴說具有明顯的心理精神特征，機(jī)制未明。若為單一神經(jīng)受累，則呈片狀感覺障礙，但少見。糖尿病痛性多神經(jīng)病變的疼痛性質(zhì)多為燒灼樣、電擊樣、針刺樣或鈍性疼痛，多數(shù)在夜間疲勞或興奮時(shí)加重，而且似乎有明顯的遺傳傾向和家族發(fā)病傾向。

1.2 運(yùn)動障礙和血管病變同時(shí)存在導(dǎo)致行走無力，以及間歇性跛行。

1.3 自主神經(jīng)病變

①心血管系統(tǒng)：典型臨床表現(xiàn)包括靜息時(shí)心動過速、直立性低血壓、對運(yùn)動及某些藥物耐受性差、無癥狀型心肌缺血或無痛性心肌梗死、心電圖上心率變異小和QT間期延長等，其中以無痛性心肌梗死引起的后果最嚴(yán)重，可發(fā)生心律失常、心力衰竭，甚至猝死，故對其早期識別極為重要。②胃腸道系統(tǒng)：最常見，表現(xiàn)為便秘、上腹飽脹、胃部不適等，嚴(yán)重者表現(xiàn)為頑固性便秘或腹瀉，或便秘、腹瀉交替，甚至大便失禁，較多地發(fā)生在糖尿病控制比較差的年輕男性1型糖尿病病例，常伴有其他慢性并發(fā)癥。③泌尿生殖系統(tǒng)：膀胱感覺減退、收縮力減弱是糖尿病膀胱病變最主要的表現(xiàn)。膀胱感覺的喪失是最早出現(xiàn)的癥狀，膀胱內(nèi)尿量可以積到1000mL或以上而毫無意義，排尿次數(shù)減少；其次是出現(xiàn)逼尿肌功能的減弱，排尿無力，殘余尿量進(jìn)行性增長，通過超聲檢查可發(fā)現(xiàn)殘余尿量在150mL以上，晚期則出現(xiàn)大而無力的膀胱、排尿失禁、繼發(fā)感染、膀胱輸尿管反流，導(dǎo)致尿毒癥。④體溫調(diào)節(jié)和出汗改變：50%1型糖尿病患者有出汗障礙，而在患有周圍神經(jīng)病變的糖尿病患者中，83%～94%有出汗障礙，表現(xiàn)為少汗甚至無汗，可有發(fā)熱，體溫隨外界溫度波動，皮膚溫度過低或過高，半身出汗而半身無汗等。出汗障礙可造成皮膚干燥，易裂開，最終發(fā)生潰瘍。

2 治 療

2.1 控制血糖

嚴(yán)格、穩(wěn)定的控制血糖，只有把血糖控制在理想范圍內(nèi)才能有效控制并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。血糖波動可能導(dǎo)致糖尿病神經(jīng)病變加重。因此，提出穩(wěn)定的血糖控制比快速血糖控制改善糖尿病神經(jīng)病變的疼痛更重要。對中老年發(fā)病居多的2型糖尿病患者，如達(dá)到理想范圍可應(yīng)用胰島素或聯(lián)合用藥。更要盡量使血糖控制在要求范圍內(nèi)，即使出現(xiàn)胰島素神經(jīng)炎也不要停用胰島素。

2.2 藥物治療

2.2.1 擴(kuò)張微血管藥

①血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：血管病變與血管病變有關(guān)，二者可互為因果。故從理論上講，ACEI可用于糖尿病神經(jīng)病變的防治。②鈣拮抗劑：尼莫地平能增加神經(jīng)內(nèi)毛細(xì)血管密度，促進(jìn)微血管生長，阻滯鈣內(nèi)流，故可促進(jìn)神經(jīng)血流量的增加，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善神經(jīng)缺血、缺氧。③丁咯地爾：為α-腎上腺能受體抑制劑，并具有較弱的非特異性鈣離子拮抗作用。通過抑制毛細(xì)血管前括約肌痙攣而改善大腦及四肢微循環(huán)血流，還具有抑制血小板聚集和改善紅細(xì)胞變形性的功能。④乙酰-L-肉毒堿：應(yīng)用乙酰-L-肉毒堿治療能降低多元醇活動，使神經(jīng)內(nèi)膜的乙酰-L-肉毒堿恢復(fù)正常，神經(jīng)生理功能改善，并能增強(qiáng)抗氧化劑的作用。

2.2.2 神經(jīng)營養(yǎng)藥

甲鈷胺以及神經(jīng)生長因子，醛糖還原酶抑制劑等都對神經(jīng)有一定營養(yǎng)、保護(hù)功能。

2.2.3 對癥治療

自發(fā)性疼痛嚴(yán)重者，一般止痛藥常無效，可試用苯妥英鈉、卡馬西平。如對癥狀無改善，可用三環(huán)類藥物如丙咪嗪。許多藥物如降壓藥、利尿藥、三環(huán)類抗抑郁藥、酚噻嗪類藥物、血管擴(kuò)張劑和硝酸酯類藥物等都有可能加重直立性低血壓的癥狀。心臟與腎臟工能障礙引起的液體潴留也可能掩蓋直立性低血壓的癥狀。外源性的胰島素注射或內(nèi)源性的胰島素分泌都能引起內(nèi)臟血管擴(kuò)張與自主性低血壓的加重，均應(yīng)引起注意。c、胃腸神經(jīng)系統(tǒng)病變：可少食多餐，或應(yīng)用改善胃動力的藥物。如嗎叮啉、西沙必利、胃復(fù)安、紅霉素等。d、神經(jīng)性膀胱：應(yīng)盡量排空殘余尿，可下腹熱敷按摩，肌肉或皮下注射新斯的明0.25～0.5mg，也可肌內(nèi)注射胃復(fù)安或口服西沙必利，重癥者可采用間隙性導(dǎo)尿。目前有采用神經(jīng)營養(yǎng)因子或其他因子與靶向基因相結(jié)合治療DC，有望成為一種新的治療手段。

2.2.4 中藥治療

可配合中藥調(diào)理治療，以益氣為主，如黃芪、當(dāng)歸、黨參、赤芍等。

綜上所述，為避免糖尿病各項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，主要是早預(yù)防、早診斷、早治療。