可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征研究現(xiàn)狀

郭 茜 洪玉娥 徐文安

安徽省合肥市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（230011）

1 RPLS概念

可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征（reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS）是1996年由Hinchey等[1]提出，當(dāng)時(shí)Hinchey等通過(guò)對(duì)15例由各種病因引起的具有相似臨床癥狀及神經(jīng)影像學(xué)改變的患者進(jìn)行了分析，MRI和CT圖像顯示大腦后半?yún)^(qū)有白質(zhì)異常信號(hào)，其中部分累及小腦和腦干，經(jīng)止痙、降血壓、免疫抑制劑減量和降顱內(nèi)壓等對(duì)癥處理后，患者CT和MRI影像學(xué)改變和神經(jīng)癥狀消失，從而提出了RPLS概念。之后逐漸被臨床醫(yī)師所認(rèn)識(shí)，是一種以神經(jīng)系統(tǒng)受損為主要表現(xiàn)的影像學(xué)綜合征。由于RPLS的發(fā)病原因和機(jī)制較為復(fù)雜，在許多方面尚存在爭(zhēng)論[1-3]，隨著臨床病例的積累和先進(jìn)的神經(jīng)影像學(xué)檢測(cè)手段的應(yīng)用，人們對(duì)RPLS提出了不同的看法：病變部位是否都在大腦后動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)？病理變化是否只限于白質(zhì)內(nèi)？病情轉(zhuǎn)歸是否能完全恢復(fù)？Schwartz等觀察到，大多數(shù)RPLS患者因血壓突然升高引起一系列腦部病理變化，且病情也不一定都能逆轉(zhuǎn)，因此，建議以“高灌注性腦病”更為適宜[4]。Dillon等也觀察到該綜合征雖以白質(zhì)水腫為主，但灰質(zhì)區(qū)也有累及，則建議稱“可逆性后部腦水腫綜合征”[5]。金笑平等從29例RPLS患者中發(fā)現(xiàn)部分患者病灶并不在大腦半球后部腦白質(zhì)，而是位于腦干、小腦白質(zhì)和側(cè)腦室旁等處，認(rèn)為以“可逆性腦白質(zhì)病綜合征”可能更符合臨床實(shí)際[6]。而Casey等則認(rèn)為“后部可逆性腦病綜合征”最符合臨床和神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)的描述[7]。對(duì)一例并發(fā)進(jìn)展性狼瘡性腎炎的男孩患者治療時(shí)，Pavlakis等發(fā)現(xiàn)此患者也具有RPLS的臨床表現(xiàn)，患者有腦出血，神經(jīng)影像學(xué)檢查表明除頂、枕葉白質(zhì)有病變外，還有累及灰質(zhì)。因此，建議稱之為“頂枕葉腦病”[3]。盡管對(duì)RPLS概念有不同看法，但臨床上目前仍使用RPLS這一名稱。

2 RPLS的病因

對(duì)RPLS的確切病因及發(fā)病機(jī)制還不十分清楚，目前已知的病因包括高血壓腦病、先兆子癇或子癇，各種嚴(yán)重腎臟疾病、免疫抑制劑和細(xì)胞毒性藥物 （他克莫司、干擾素-α 、環(huán)孢霉素A、甲基強(qiáng)的松龍、CHOP聯(lián)合化療、順鉑、環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷、5-氟尿嘧啶、硫唑嘌呤等）的應(yīng)用。還有一些可能的病因，如膠原性血管疾?。ǘ喟l(fā)性動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和Behcet綜合征）、急性間歇性血卟啉病、血栓形成性血小板減少性紫癜、應(yīng)用紅細(xì)胞生成素、輸血或輸注免疫球蛋白、腦血管造影術(shù)后、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后、以及血液透析失衡、HIV感染等。并且還有不斷被發(fā)現(xiàn)的新病因[8]。Kwon等報(bào)道3例RPLS患者，在腹內(nèi)有神經(jīng)源性腫瘤，這是一個(gè)很罕見(jiàn)的病例[9]。此外兒童麻疹疫苗接種后、麻黃堿過(guò)量也可能是RPLS的病因[10]。Schwartz[2]認(rèn)為可卡因、安非他民的濫用亦可導(dǎo)致RPLS。

3 RPLS發(fā)病機(jī)制

有關(guān)RPLS的病理生理學(xué)發(fā)病機(jī)制研究甚多，但仍然存在許多爭(zhēng)議。目前有關(guān)RPLS的發(fā)病學(xué)說(shuō)主要為“腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能崩潰”和“血管內(nèi)皮損傷”學(xué)說(shuō)。

3.1 腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能崩潰學(xué)說(shuō)

RPLS患者高血壓導(dǎo)致的血管性水腫是潛在的主要病理生理改變，腦灌流能維持一定的水平是因?yàn)樽詣?dòng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)的作用，然而短暫的腦自身調(diào)節(jié)功能會(huì)因血壓升高超過(guò)調(diào)節(jié)閾值而喪失，小動(dòng)脈的繼發(fā)性擴(kuò)張將導(dǎo)致腦灌注壓上升，使液體、大分子甚至紅細(xì)胞透過(guò)血腦屏障外滲到腦實(shí)質(zhì)內(nèi)[11]。這也能解釋子癇、頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)后等導(dǎo)致RPLS的病理生理反應(yīng)。隨著MRI技術(shù)的改進(jìn)，大多數(shù)RPLS患者影像學(xué)檢查呈彌散加權(quán)成像（DWI）低信號(hào)或等信號(hào)，而表觀彌散系數(shù)（ADC）圖呈現(xiàn)高信號(hào)異常，這是血管源性腦水腫的典型信號(hào)改變[11,12]。由于大腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能過(guò)度反應(yīng)，常導(dǎo)致可逆性腦血管痙攣，引起大腦潛在性可逆性水腫。所以，曾有學(xué)者提出過(guò)血管痙攣學(xué)說(shuō)。然而，在臨床上大多數(shù)RPLS患者腦血管造影和MRI并未發(fā)現(xiàn)大腦血管有可逆性痙攣，而有腦血管痙攣的患者又未見(jiàn)RPLS癥狀。因此，“可逆性腦血管痙攣”這種說(shuō)法沒(méi)有得到大家的認(rèn)同[13]。

3.2 血管內(nèi)皮損傷學(xué)說(shuō)

血管內(nèi)皮損傷是RPLS發(fā)病的另一個(gè)重要因素。近來(lái)研究表明血壓升高并非導(dǎo)致RPLS惟一發(fā)病因素，一些患者的血壓僅輕度升高或在正常范圍內(nèi)，這表明腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙并非必需[14]。Schwartz等對(duì)28例先兆子癇或子癇患者進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)高血壓腦病腦水腫的發(fā)生與高血壓程度無(wú)相關(guān)性，而與內(nèi)皮細(xì)胞受損標(biāo)志物，如內(nèi)皮素（ET）的升高、血液乳酸脫氫酶水平及紅細(xì)胞形態(tài)異常有密切相關(guān)[15]。環(huán)孢素A對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞有直接毒性作用，血管內(nèi)受損后引起內(nèi)皮細(xì)胞釋放ET，導(dǎo)致血管痙攣、血腦屏障破壞，產(chǎn)生腦水腫[14]。另外，有些RPLS患者伴有腎功能不全或衰竭導(dǎo)致體液潴留和代謝排泄障礙，除可造成血壓升高之外，也可引起內(nèi)皮損傷[16]。對(duì)膠原血管性疾病所致的患者研究也表明存在類似的血管內(nèi)皮損傷，內(nèi)皮損傷導(dǎo)致血管通透性增加、血腦屏障破壞，最后形成腦水腫[17]。對(duì)于免疫抑制治療引起RPLS的機(jī)制還不清楚，一般認(rèn)為可能與藥物直接毒性、低膽固醇血癥、低鎂血癥、血藥水平超過(guò)治療范圍等原因有關(guān)，其機(jī)制也可能與血管內(nèi)皮損傷有關(guān)，其機(jī)制包括：①內(nèi)皮素水平升高導(dǎo)致血管收縮；②與微血栓形成后血栓素水平升高有關(guān)，類似于溶血性尿毒癥的癥狀；③對(duì)血管內(nèi)皮的直接毒性[18]。在RPLS的發(fā)病機(jī)制中，高血壓、血管內(nèi)皮損傷和體液潴留等因素在RPLS的發(fā)病中起了重要的作用。

4 臨床表現(xiàn)

RPLS發(fā)病一般多見(jiàn)于成人，女性發(fā)病率偏高。一般急性或亞急性起病，常癇性發(fā)作、伴有頭痛、嘔吐、嗜睡或意識(shí)障礙、精神異常、視覺(jué)障礙等。一般無(wú)局灶性神經(jīng)功能缺損，臨床表現(xiàn)較影像學(xué)損害輕[18]。癇性發(fā)作一般為首發(fā)癥狀，開(kāi)始出現(xiàn)局部性發(fā)作，繼而出現(xiàn)全面性發(fā)作，多次發(fā)作比單次發(fā)作要多見(jiàn)。大多數(shù)患者有精神行為和意識(shí)的改變，首先被觀察到的表現(xiàn)是嗜睡和昏睡，少數(shù)患者可出現(xiàn)淺昏迷。精神行為異常表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、言語(yǔ)減少、主動(dòng)性差及思維活動(dòng)混亂等性格改變。視覺(jué)障礙表現(xiàn)為：視物模糊、幻視、忽視、以及偏盲。少數(shù)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)癥狀（感覺(jué)障礙、腱反射亢進(jìn)、病理征陽(yáng)性、偏癱）。出現(xiàn)臨床癥狀前，多數(shù)患者有血壓突然升高，但不一定是持久性升高。這些癥狀經(jīng)及時(shí)合理治療后往往能得到消除，一般不留后遺癥，但也有報(bào)道為數(shù)不少的患者有永久性神經(jīng)損害。因此，RPLS的“可逆性”是意味著“癥狀能夠被逆轉(zhuǎn)，而不是說(shuō)在任何情況下都是可逆”[19]。腦出血不是RPLS的并發(fā)癥，而是誘發(fā)RPLS的原發(fā)病（免疫抑制劑的應(yīng)用、高血壓、子癇等）的并發(fā)癥，如DWI顯示高信號(hào)則是預(yù)后不良的標(biāo)志[20]。

5 影像學(xué)檢查

RPLS影像學(xué)變化特征是：大腦半球后部（頂、枕葉）白質(zhì)彌漫性水腫區(qū)，MR表現(xiàn)為T1加權(quán)等信號(hào)或低信號(hào)，T2加權(quán)為高信號(hào)，增強(qiáng)造影病灶無(wú)強(qiáng)化；CT影像為低密度。當(dāng)血腦屏障受損、血液外滲時(shí)，CT平掃或T1加權(quán)圖像可見(jiàn)斑點(diǎn)和小片狀高信號(hào)。RPLS患者的血管造影一般多數(shù)是正常，也有少數(shù)出現(xiàn)大、中動(dòng)脈節(jié)段性、可逆性狹窄[21]。病變具有對(duì)稱性受累傾向，但累及程度和臨床癥狀通常是不對(duì)稱的。病灶可累及額葉、顳葉和基底節(jié)，也有少數(shù)患者可累及腦干和小腦，但枕葉通常不累及。在MR水抑制（FLAIR）應(yīng)用之前，報(bào)道皮質(zhì)受累較少。但FLAIR序列檢測(cè)應(yīng)用后，94%RPLS患者發(fā)現(xiàn)有皮質(zhì)區(qū)受累，占總病灶的46%，尤其在病變?cè)缙诟黠@[6]。DWI和ADC圖像有利于病灶的檢出和鑒別。RPLS的血管源性腦水腫的典型信號(hào)改變是DWI顯示病變部位為低或等信號(hào)，而ADC圖像則為高信號(hào)。Kwon等[9]對(duì)4例患者進(jìn)行了磁共振波譜（MRS）檢查，當(dāng)神經(jīng)癥狀消失后，MRS顯示為正常波譜。而當(dāng)神經(jīng)癥狀出現(xiàn)時(shí)，患者乳酸峰增高，膽堿（Cho）、N-乙酰天冬氨酸（NAA）、肌酸（cr）峰正常；乳酸峰增高是神經(jīng)元能量代謝異常的表現(xiàn)；NAA正常表示神經(jīng)元的功能無(wú)損害，這些檢測(cè)指標(biāo)與RPLS預(yù)后是相符的。另外，也用MRS檢查為正常波譜來(lái)解釋RPLS的可逆性。 Hinchey對(duì)15例患者用CT或MRI檢查進(jìn)行了隨診復(fù)查，發(fā)現(xiàn)所有患者腦白質(zhì)病變明顯改善或完全恢復(fù)，但如早期沒(méi)有得到及時(shí)合理的治療，則會(huì)出現(xiàn)腦出血或梗死，導(dǎo)致永久性神經(jīng)損傷。

6 診斷及鑒別診斷

如醫(yī)師對(duì)RPLS認(rèn)識(shí)不足，在臨床實(shí)踐中容易造成對(duì)RPLS的誤診。特征性的臨床表現(xiàn)和典型的神經(jīng)影像學(xué)圖像是RPLS診斷的主要依據(jù)，醫(yī)師還可根據(jù)治療后兩周內(nèi)癥狀、體征消失或恢復(fù)至病前水平，以及復(fù)查的影像學(xué)檢查是否已恢復(fù)正?；蚧謴?fù)至病前水平，來(lái)明確診斷。在診斷中需與下列疾病鑒別：①脫髓鞘性疾病：此病病情呈緩解、復(fù)發(fā)或進(jìn)行性加重，CT或MR圖像為彌散性、對(duì)稱性類圓形斑片狀異常信號(hào)。病史、治療反應(yīng)及預(yù)后與RPLS完全不同。②腦靜脈竇血栓形成：以產(chǎn)褥期女性多見(jiàn)，顱內(nèi)壓增高和癲癇發(fā)作為特征，血管造影多為深、淺靜脈及靜脈竇狹窄、充盈缺損或閉塞。MR圖像顯示腦水腫，可出現(xiàn)“條索征”、“空δ征”；治療反應(yīng)與RPLS不同。③ 基底動(dòng)脈尖綜合征（TOBS） 影像學(xué)上TOBS距狀裂和枕葉中線旁結(jié)構(gòu)受損，而RPLS該區(qū)無(wú)累及；病變以細(xì)胞源性水腫為主，DWI顯高信號(hào)，ADC圖為低信號(hào)，同時(shí)，TOBS為不可逆損害，預(yù)后較差，因此不難鑒別。另外，還應(yīng)與腦感染性疾病、特異性或非特異性腦動(dòng)脈炎、腦膠質(zhì)瘤及遺傳性腦動(dòng)脈病、腦寄生蟲(chóng)相鑒別。

7 治療和預(yù)后

由于RPLS的可逆性特點(diǎn)，臨床上強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，同時(shí)，積極控制或治療原發(fā)病。不同的病因用不同的方法治療（如脫水降顱內(nèi)壓、降血壓治療、控制抽搐、停用免疫抑制藥物應(yīng)用等），同時(shí)，注意水、電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)支持治療。RPLS一般預(yù)后良好，早期合理治療病情完全可得到控制，多數(shù)能完全恢復(fù)，不留后遺癥。有癇性發(fā)作的患者在影像學(xué)病變消失后停藥，不必長(zhǎng)期抗癲癇治療。如果延誤診斷和早期治療，可能導(dǎo)致神經(jīng)損傷的不可逆性，如并發(fā)腦出血、腦梗死或腦干受損是預(yù)后不良的標(biāo)志。

[1]Hinchey J,Chaves C,Appignani B,et a1.A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome[J].N Engl J Med,1996,334(8)：494-500.

[2]Schwartz RB.Hyperperfusion encephalopathies：hypertensive encephalopathy and related conditions[J].Neurologist,2002,8(1)：22-34.

[3]Pavlakis SG,Frank Y,Kalina P,et a1.Occipital parietal encephalopathy：a new name for an old syndrome[J].Pediatr Neurol,1997,16(2)：145-148.

[4]Schwartz RB.A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome[J].N Ensl J Med,1996, 334(26)：1743-1746.

[5]Dillon WP,Rowley H.The reversible posterior cerebral edema syndrome[J].AJNR Am J Neuroradiol,1998,19(3)：591.

[6]Casey SO,Sampaio RC,Michel E,et a1.Posterior reversible encephalopathy syndrome：utility of fluid-attenuated inversion recovery MR imaging in the detection of cortical and subcortical lesions[J].AJNR Am J Neuroradiol,2000,21(7)：l199-1206.

[7]金笑平,王堅(jiān),朱國(guó)行.可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征29例分析[J].臨床醫(yī)學(xué),2003,23(9)：24-25.

[8]Min L,Zwerling J,Ocava LC,et a1.Reversible posterior leukoencephalopathy in connective tissue diseases[J].Semin Arthritis Rheum,2006,35(6);388-395.

[9]Kwon S,Koo J,Lee S.Clinical spectrum of reversible posterior leukoencephalopathy syndrome[J].Pediatr Neurol,2001,24(5)：361-364.

[10]Aydin K,Elmas S,Guzes EA.Reversible posterior leukoencephalopathy and Adie's pupil after measles vaccination[J].J Child Neurol,2006,21(6)：525-552.

[11]Covarrubias DJ,Luetmer PH,Campeau NG.Posterior reversible encephalopathy syndrome：prognostic utility of quantitative diffusion weighted MR images[J].AJNR Am J Neuroradiol,2002,23(6)：1038-1048.

[12]Soltes L.Schmalfuss IM,Bhatti MT.Cortical blindness due to reversible posterior leukoencephalopathy syndrome in a patient with thrombotic thrombocytopenic purpura and preeclampsia[J].Arch Ophthalmol,2004,122(12)：1885-1887.

[13]何龍泉,汪青松,楊任民.可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2008,12(5)：530-532.

[14]歐明輝.可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(6)：134-135.

[15]Schwartz RB,Feske SK,Polak JF,et al.Preeclampsia-eclampsia：clinical and neuroradiographic correlates and insights into the pathogenesis of hypertensive encephalopathy[J].Radiology,2000,217(2)：371-376.

[16]Aksoy Dy,Arici M,Kiykim AA,et a1.Posterior leukoencecephalopathy and nephrotic syndrome：just a coincidence[J].Am J Med Sci,2004,327(3)：156-159.

[17]Tajima Y,Matsumoto A.Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome in p-ANCA-associated vasculitis[J].Intern Med,2006,45(9)：1169-1171.

[18]Besenski N,Rumboldt Z,Emovon O,et a1.Brain MR imaging abnormalities in kidney transplant recipients[J].AJNR Am J Neuroradiol,2005,26(9)：2282-2289.

[19]Hinchey J,Caplan LR.A reversible posterior 1eukoencepha1opathy syndrome[J].N Engl J Med,1996,334(26)：1743-1746.

[20]Fernandes MR,Carvalbo LB,Prado GF.A functional electric orthesis on the paretic leg improves quality of 1ife of stroke patients[J].Arq Neuropsiquiatr,2006,64(1)：20-23.

[21]Aneesh B.Postpartum angiopathy with reversible posterior leukoencephalopathy[J].Arch Neurol,2004,61(3)：411-416.