麻醉監(jiān)測管理技術(shù)在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的應(yīng)用

黃堯文 齊春雨 董 薈 周平義 郭錦潮 黃 勇 許才燕

廣東省廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院（511470）

廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院于2009年5月至2010年4月在麻醉監(jiān)測管理（monitored anesthesia care，MAC）加局部浸潤麻醉（簡稱局麻）下完成B超引導(dǎo)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）手術(shù)14例，并與同期施行的椎管內(nèi)聯(lián)合麻醉（CSEA）、氣管內(nèi)插管全憑靜脈麻醉（TIVA）下B超引導(dǎo)MPCNL手術(shù)做比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年5月至2010年4月在廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院行MPCNL治療腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石的全部患者34例，術(shù)前麻醉訪視時(shí)詳盡告知各種麻醉方式的施行步驟、優(yōu)點(diǎn)、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及并發(fā)癥、圍術(shù)期注意事項(xiàng)和費(fèi)用等，由患者自己選擇麻醉方式[1]，分為全麻（TIVA）組、椎管內(nèi)聯(lián)合麻醉（CSEA）組和局麻(MAC)組。選擇TIVA下手術(shù)的共11例，其中男7例，女4例，年齡42～67歲，平均（53.3±6.8）歲；選擇CSEA下手術(shù)的共8例，其中男5例，女3例，年齡38～61歲，平均(51.7±5.4)歲；選擇MAC下手術(shù)的共15例，其中男9例，女6例，年齡41～64歲，平均(54.5±6.1)歲。全部病例ASAⅠ～Ⅱ級，無精神異常、氣道畸形和呼吸道感染等。

1.2 方法

所有患者均住院第2天手術(shù)。術(shù)前禁食、禁飲≥6h，入室前30min肌內(nèi)注射力月西0.05～0.075mg/kg、阿托品0.5mg，并開放靜脈輸注復(fù)方氯化鈉液。入室后接美國SpectrumTM多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、脈搏氧飽和度（SpO2），觀察CSEA組和MAC組患者的感受。

TIVA組：以芬太尼2～4μg/kg、丙泊酚1.5～2mg/kg、維庫溴胺0.08～0.1mg/kg麻醉誘導(dǎo)，氣管內(nèi)插管后接Aeon7500A麻醉機(jī)控制通氣，監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），呼吸頻率12次/min，潮氣量8～10mL/kg，吸呼比1∶2，保持PETCO2在35～45mmHg。麻醉維持：微量注射泵持續(xù)輸注瑞米芬太尼0.2～0.3μg/（kg·min）、丙泊酚60～120μg/（kg·min），間斷25～40min注射維庫溴胺1～2mg，手術(shù)結(jié)束后根據(jù)需要給予新斯的明+阿托品拮抗肌松。麻醉深度維持在心率、血壓不超過麻醉前的±20%[2]。

CSEA組：采用兩點(diǎn)法，即于T11～12椎間隙行硬膜外腔穿刺、向頭端置管，用藥為1.6%利多卡因；L3～4椎間隙行針內(nèi)針腰麻，用藥為0.75%羅哌卡因mL，麻醉平面固定在T6以下。于截石位前緩慢靜注哌替啶0.8～1mg/kg、氟哌利多0.04～0.05mg/kg，并常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，必要時(shí)加用縮血管藥維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。

MAC組：于截石位前緩慢靜注哌替啶0.8～1mg/kg、氟哌利多0.04～0.05mg/kg，并常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧。截石位后2%利多卡因行尿道黏膜麻醉，并以2mg/（kg·h）的速率微量注射泵持續(xù)輸注丙泊酚，不給首劑負(fù)荷量，術(shù)中調(diào)節(jié)輸注速度使患者處于鎮(zhèn)靜、淺睡狀態(tài)，對大聲呼喚能應(yīng)答即警覺鎮(zhèn)靜（OAA/S）評分[3]為3～4分，術(shù)畢根據(jù)用量、時(shí)間和體質(zhì)量計(jì)算平均輸注速率；俯臥位后在穿刺點(diǎn)處以1%利多卡因充分局部浸潤麻醉至腎包膜。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 10.0軟件完成，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用u檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

TIVA組11例，男女之比1.75∶1，平均年齡（53.3±6.8）歲，平均體質(zhì)量（60.3±7.6）kg，平均手術(shù)時(shí)間（130±26）min，平均住院日（6.2±0.4）d，平均住院費(fèi)用（21206.5±928.7）元； CSEA組8例，男女之比1.67∶1，平均年齡(51.7±5.4)歲，平均體質(zhì)量（58.4±6.6）kg平均手術(shù)時(shí)間（133±24）min，平均住院日（6.1±0.4）d，平均住院費(fèi)用（19625.3±856.5）元；MAC組15例，男女之比1.5∶1，平均年齡(54.5±6.1)歲，平均體質(zhì)量（60.1±5.9）kg平均手術(shù)時(shí)間（128±25）min，平均住院日（6.0±0.5）d，平均住院費(fèi)用（19513.6±904.2）元。3組性別比例、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間及住院日比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。CSEA組和MAC組的住院費(fèi)用差異無顯著性（P＞0.05），但均少于TIVA組的住院費(fèi)用（P＜0.01）。

3組患者均鎮(zhèn)痛滿意，順利完成手術(shù)，其中CSEA組有2例患者因俯臥位超過100min出現(xiàn)躁動而需加用靜脈輔助藥。CSEA組和MAC組患者術(shù)中呼吸平穩(wěn)，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧后SpO2均能保持在96～100%。在俯臥位前，3組患者的HR、MAP均能維持在正常的波動范圍。俯臥位后2～5min，CSEA組患者（未見因體位變動導(dǎo)致麻醉平面升高現(xiàn)象）的MAP有明顯下降，與麻醉前相比P＜0.01，其中有6例（75%）患者需要使用縮血管藥物；而TIVA組、MAC組患者的HR、MAP與俯臥位前無明顯變化，兩組間也無顯著性差異（P＞0.05）。

MAC組患者的丙泊酚平均輸注速率為（2.05±0.72）mg/（kg·h），術(shù)中OAA/S評分全部為3～4分，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛滿意。

3 討 論

尿石癥是我國常見的泌尿外科疾病之一，MPCNL是治療腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的良好手段，因其創(chuàng)傷小、痛苦少、住院時(shí)間短而受到患者的歡迎[4]。主要步驟是：麻醉后取截石位，膀胱鏡下經(jīng)尿道行患側(cè)逆行輸尿管插管，轉(zhuǎn)俯臥位在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺，腎鏡明視下碎石，高壓沖洗或取石鉗取凈結(jié)石，留置輸尿管內(nèi)支架管和腎造瘺管。多采取氣管插管全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉[4-6]，也有學(xué)者[7]報(bào)道局部麻醉B超引導(dǎo)下MPCNL，但未見有MAC用于MPCNL的報(bào)道。

綜合上述報(bào)道，氣管插管全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉與局部麻醉均能較好的滿足B超引導(dǎo)下MPCNL手術(shù)的要求，但都存在一些弊端：氣管插管全身麻醉時(shí)氣管插管和拔管對患者刺激大、全身用藥多，仍是很多患者畏懼手術(shù)的原因之一[1]，且麻醉費(fèi)用高；椎管內(nèi)麻醉多采用兩點(diǎn)法，麻醉操作創(chuàng)傷和誤傷風(fēng)險(xiǎn)大、變換體位時(shí)循環(huán)不穩(wěn)定和術(shù)中躁動等；局部麻醉患者難免緊張和焦慮、術(shù)中仍需輔助鎮(zhèn)痛藥物且缺少專業(yè)麻醉醫(yī)師的監(jiān)測。

MAC是指患者接受局部、區(qū)域麻醉或未用麻醉時(shí)，麻醉醫(yī)師提供監(jiān)測和鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物，達(dá)到鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛和遺忘的目的，以提供一個安全、舒適的手術(shù)環(huán)境[8]。丙泊酚是一種快速短效靜脈麻醉藥，最大優(yōu)點(diǎn)是恢復(fù)快，持續(xù)輸注蓄積作用小，血藥濃度和鎮(zhèn)靜水平易于調(diào)控，小劑量[0.025～0.075mg/（kg·min）]輸注在局麻和區(qū)域麻醉是可以提供鎮(zhèn)靜且對呼吸影響小[3]。本研究MAC組患者經(jīng)靜脈注射哌替啶-氟哌利多合劑并靜脈輸注丙泊酚（2.05±0.72）mg/(kg·h)，術(shù)中根據(jù)OAA/S評分標(biāo)準(zhǔn)判斷患者鎮(zhèn)靜深度，調(diào)節(jié)丙泊酚輸注速度使患者安靜嗜睡、對周圍事物淡漠，但可對語言指令和生理刺激有自主反應(yīng)，保持自主呼吸和呼吸道通暢，輔以鼻導(dǎo)管吸氧，全部病例脈搏氧飽和度均能維持在96%以上。因此筆者認(rèn)為在有良好的術(shù)前宣教、嚴(yán)密的術(shù)中監(jiān)測和完備的緊急氣道處理和復(fù)蘇設(shè)備的基礎(chǔ)上，以丙泊酚為主的MAC技術(shù)用于B超引導(dǎo)下MPCNL手術(shù)時(shí)效果切實(shí)安全、操作簡便、創(chuàng)傷小且費(fèi)用較全身麻醉低，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]郭紹紅,陳江,儲修峰等.麻醉學(xué)監(jiān)護(hù)下的局部麻醉胸腔鏡胸交感神經(jīng)阻斷術(shù)[J].中國內(nèi)鏡雜志,2008,14(12)：1255-1259.

[2]石恒林,吳剛明,任長河.靜脈快通道麻醉在腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志,2006,12(6)：622-624.

[3]安剛,薛富善.現(xiàn)代麻醉學(xué)技術(shù)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1999： 304.

[4]張軼庠,楊江根,肖克峰等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺造瘺取石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石[J].中國內(nèi)鏡雜志,2008,14(5)：482-484.

[5]符紅霞,李浩勇,毆善際等.B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺在經(jīng)皮腎鏡取石中的技巧[J].中國內(nèi)鏡雜志,2009,15(3)：267-269.

[6]羅遠(yuǎn)國,李洪,曾軍等.經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的麻醉探討[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2007,2(3)：203-204.

[7]朱建國,楊秀書,孫兆林等.局部麻醉B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)[J].中國內(nèi)鏡雜志,2006,12(9)：910-912.

[8]Sa Rego MM,Watcha MF,White PF.The changing role of monitored anesthesia care in the ambulatory setting[J].Anesth Analg,1997,85(5)：1020.