國(guó)家基本藥物制度配送環(huán)節(jié)相關(guān)問(wèn)題探討

趙 陽(yáng)，孟 銳，楊 奔（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱市 150040）

衛(wèi)生部發(fā)布了《國(guó)家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分》（2009版）、《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見》和《國(guó)家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》等一系列文件，這標(biāo)志著我國(guó)基本藥物制度正式開始構(gòu)建。為了繼續(xù)完善基本藥物制度政策，一些相關(guān)配套文件也在加緊制定中，包括《國(guó)家基本藥物采購(gòu)配送的若干意見》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物的管理辦法》、《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》等。由此可見，圍繞《國(guó)家基本藥物目錄》的招標(biāo)、采購(gòu)和配送等環(huán)節(jié)的博弈仍然存在。由于基本藥物制度涉及面廣，政策性強(qiáng)，涉及多個(gè)方面的重大利益格局調(diào)整，任何環(huán)節(jié)落實(shí)不到位、對(duì)接不順暢，都將影響到這項(xiàng)基本制度的實(shí)施效果。本文著重就基本藥物制度配送環(huán)節(jié)中存在的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行探討。

1 基本藥物制度配送環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題

1.1 基本藥物利潤(rùn)低，商業(yè)公司動(dòng)力不足

基本藥物中的大部分藥品相對(duì)于其它同類藥品來(lái)說(shuō)價(jià)格比較低，因此在基本藥物制度實(shí)施的各環(huán)節(jié)來(lái)說(shuō)，商業(yè)公司獲得的利潤(rùn)都偏低。目前，國(guó)內(nèi)符合社會(huì)大眾心理價(jià)位的基本藥物單位價(jià)格大體在30元以下，更多的是單位價(jià)格在10元或5元以下，不少常用藥甚至在1元以下[1]。在這種情況下，一些價(jià)格較低的基本藥物在配送過(guò)程中缺少價(jià)格優(yōu)勢(shì)，商業(yè)公司從中可獲得的利潤(rùn)非常低，導(dǎo)致商業(yè)公司的動(dòng)力不足，基本藥物配送的落實(shí)和執(zhí)行力度都大打折扣。

1.2 基本藥物配送企業(yè)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不明確

《國(guó)家基本藥物采購(gòu)配送的若干規(guī)定（暫行）》（征求意見稿）正在向各省及行業(yè)協(xié)會(huì)征求意見，該文件是基本藥物制度的一個(gè)重要配套文件，對(duì)投標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)提出了明確的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，包括生產(chǎn)企業(yè)的產(chǎn)品質(zhì)量、生產(chǎn)能力、服務(wù)能力、社會(huì)信譽(yù)以及藥品價(jià)格等內(nèi)容。但是，對(duì)投標(biāo)的配送企業(yè)卻只有應(yīng)當(dāng)依法取得相應(yīng)資質(zhì)的要求，沒(méi)有具體的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，這將使各地在制定實(shí)施基本藥物配送細(xì)節(jié)時(shí)無(wú)章可循。并且對(duì)配送企業(yè)現(xiàn)代物流能力的忽略，將使“新醫(yī)改”和基本藥物制度的正確引導(dǎo)發(fā)生偏離，延滯流通領(lǐng)域的產(chǎn)業(yè)升級(jí)和優(yōu)化。

1.3 藥品流通企業(yè)布局不合理

1.3.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相對(duì)分散、基本藥物用量小。2007年底，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)達(dá)到30萬(wàn)余所，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有4萬(wàn)多所、村衛(wèi)生室60萬(wàn)個(gè)左右，這就造成我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量多，分布相對(duì)分散的局面。雖然我國(guó)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量非常多，但我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本藥物使用數(shù)量非常少。首先，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、水平相對(duì)落后，醫(yī)生整體素質(zhì)偏低，對(duì)群眾基本藥物知識(shí)普及少；其次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中西醫(yī)發(fā)展不協(xié)調(diào)，中醫(yī)藥發(fā)展滯后，服務(wù)領(lǐng)域逐漸萎縮，特色、優(yōu)勢(shì)逐步淡化。這2點(diǎn)是導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物使用數(shù)量少的主要原因。

1.3.2 藥品流通企業(yè)數(shù)量多、規(guī)模小。在我國(guó)實(shí)施了《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》（GSP）認(rèn)證后，雖然淘汰了一部分藥品流通企業(yè)，但在藥品流通市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)紊亂的情況下，其整合的速度仍較為緩慢，目前藥品流通企業(yè)多、小、散、亂的局面仍未徹底改變[2]。截至2006年底，我國(guó)醫(yī)藥批發(fā)企業(yè)近7445家，零售企業(yè)約12萬(wàn)家。在7445家醫(yī)藥批發(fā)企業(yè)中，年銷售額超過(guò)2000萬(wàn)元的只有800余家，不到總數(shù)的5%；排名前10的批發(fā)商的年銷售額總和僅占醫(yī)藥批發(fā)總銷售額的30%左右，集中度過(guò)低[3]；再加上藥品流通企業(yè)以區(qū)域性為主，缺乏在全國(guó)范圍內(nèi)組織藥品的采購(gòu)、儲(chǔ)存、統(tǒng)籌和配送的能力，從而易出現(xiàn)一些藥品的區(qū)域性短缺。

2 日本藥品物流的借鑒

2.1 醫(yī)藥流通企業(yè)供應(yīng)鏈管理技術(shù)應(yīng)用廣泛

日本醫(yī)藥流通企業(yè)幾乎所有的商品都直接從制造商進(jìn)貨，供應(yīng)周期可控性很強(qiáng)，同時(shí)上游的商品供應(yīng)商與分銷商已實(shí)現(xiàn)信息共享。當(dāng)物流中心庫(kù)存低于一定數(shù)量時(shí)，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)生成采購(gòu)單，供應(yīng)商根據(jù)定單信息及時(shí)供應(yīng)所需要的商品，這樣就優(yōu)化了整個(gè)供應(yīng)鏈的庫(kù)存。因?yàn)楣?yīng)商可及時(shí)、準(zhǔn)確地供應(yīng)物流中心所需要的商品，藥品物流中心可根據(jù)實(shí)際銷售情況做好采購(gòu)計(jì)劃，在保證不出現(xiàn)斷貨的前提下，可盡量降低庫(kù)存；而制造商也能根據(jù)市場(chǎng)銷售形勢(shì)的變化及時(shí)制定生產(chǎn)計(jì)劃，以銷定產(chǎn)，避免生產(chǎn)的盲目性。

2.2 分級(jí)配送提升藥品配送效率

在業(yè)務(wù)量不斷增加的情況下，采用分級(jí)配送，即由物流中心根據(jù)各營(yíng)業(yè)點(diǎn)的定單進(jìn)行集中處理，分別配送到各營(yíng)業(yè)點(diǎn)、分配送中心或中轉(zhuǎn)站，分配送中心或中轉(zhuǎn)站負(fù)責(zé)將藥品送到客戶手中，可提高配送效率、服務(wù)質(zhì)量和物流成本的清晰度，降低物流成本[4]。

2.3 倉(cāng)庫(kù)管理軟件操作界面簡(jiǎn)單，操作簡(jiǎn)便、信息量大

倉(cāng)庫(kù)管理軟件能與企業(yè)內(nèi)部信息系統(tǒng)、設(shè)備工控實(shí)現(xiàn)無(wú)縫連接。例如三星堂西日本物流中心，該中心系統(tǒng)支持批次處理訂單，精確地計(jì)算出散件的模擬件數(shù)、模擬體積，并能對(duì)商品進(jìn)行批號(hào)和質(zhì)量跟蹤。此外，日本某些大型流通企業(yè)，業(yè)務(wù)范圍進(jìn)一步擴(kuò)展到醫(yī)院庫(kù)存管理，與醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，保證其用藥需要，優(yōu)化醫(yī)院庫(kù)存，從而降低用藥成本。

2.4 物流中心非核心性工作以“外包”的形式進(jìn)行管理

一般地，物流中心非核心性業(yè)務(wù)委托第四方物流管理公司，例如揀貨、裝箱、運(yùn)輸?shù)?，其根本目的是為了提高作業(yè)效率，降低、明晰物流成本，轉(zhuǎn)移經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)[5]。

3 對(duì)基本藥物制度配送環(huán)節(jié)的建議

3.1 加強(qiáng)對(duì)基本藥物配送環(huán)節(jié)的監(jiān)管

基本藥物實(shí)施統(tǒng)一配送原則，配送企業(yè)由各個(gè)省市自主招標(biāo)。因此，藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)基本藥物配送企業(yè)的監(jiān)督管理，嚴(yán)格按照《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》（GSP）的要求，對(duì)基本藥物進(jìn)貨、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、出庫(kù)、運(yùn)輸?shù)拳h(huán)節(jié)加強(qiáng)監(jiān)管。對(duì)在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的違法行為依法予以查處，并向社會(huì)公布基本藥物的抽驗(yàn)結(jié)果。加強(qiáng)對(duì)基本藥物質(zhì)量監(jiān)管，提高基本藥物質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基本藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，建立健全藥品安全預(yù)警和應(yīng)急處置機(jī)制，完善藥品召回管理制度，保證用藥安全。

3.2 完善農(nóng)村“兩網(wǎng)”建設(shè)

農(nóng)村藥品“兩網(wǎng)”建設(shè)是國(guó)家為了保障廣大村民的安全用藥和打擊假藥流進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療市場(chǎng)而建設(shè)的藥品供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)。然而在近幾年藥品市場(chǎng)不斷變化的情況下，“兩網(wǎng)”建設(shè)有很多地方已經(jīng)不能滿足當(dāng)前的需要，因此，完善農(nóng)村藥品“兩網(wǎng)”建設(shè)不僅可以保障農(nóng)民的用藥安全，更重要的是可以保障偏遠(yuǎn)地區(qū)基本藥物的供應(yīng)及配送，可以使農(nóng)民切實(shí)得到實(shí)惠。這不僅是“兩網(wǎng)”建設(shè)的價(jià)值所在，也是基本藥物制度生存與發(fā)展的根本動(dòng)力[6]。

3.3 增強(qiáng)藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)的物流實(shí)力

目前，各省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相對(duì)分散、基本藥物用量少，這就要求基本藥物配送企業(yè)必須具備“物流強(qiáng)、成本低、品種全”的特點(diǎn)，不僅可以進(jìn)行二、三級(jí)醫(yī)院的配送，更能進(jìn)行基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的配送，尤其是對(duì)于偏遠(yuǎn)和落后地區(qū)的配送，這樣才可以保證基本藥物制度這項(xiàng)惠民國(guó)策落到實(shí)處。國(guó)家在《進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作的意見》中早已明確提出“由生產(chǎn)企業(yè)或委托具有現(xiàn)代物流能力的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接配送，原則上只允許委托1次”?？梢姡邆洮F(xiàn)代物流能力是今后國(guó)家對(duì)藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)的基本要求[7]。

3.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立基本藥物的JIT采購(gòu)模式

JIT（Just in time）采購(gòu)又稱為準(zhǔn)時(shí)化采購(gòu)，它的基本思想是：把合適的數(shù)量、合適質(zhì)量的物品、在合適的時(shí)間供應(yīng)到合適的地點(diǎn)，最好的滿足用戶需要。在此種方式下，藥品供應(yīng)鏈上各節(jié)點(diǎn)單位通過(guò)整合資源和信息交流，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，從而實(shí)現(xiàn)藥品物流成本降低的目標(biāo)。

由于藥品的特殊性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及配送企業(yè)很難測(cè)算出藥品的需求量，經(jīng)常會(huì)造成大量的庫(kù)存，導(dǎo)致藥品超過(guò)有效期而不能繼續(xù)使用。建立基本藥物的JIT采購(gòu)模式，可以使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和配送企業(yè)之間建立起良好的溝通系統(tǒng)，配送企業(yè)就能在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間、地點(diǎn)以恰當(dāng)?shù)臄?shù)量、質(zhì)量提供恰當(dāng)?shù)幕舅幬锝o醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這樣，一方面有利于配送企業(yè)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求及時(shí)調(diào)整庫(kù)存；另一方面，由于基本藥物是通過(guò)供應(yīng)商的藥品配送系統(tǒng)直接送到藥房的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)便可以大大降低其倉(cāng)庫(kù)的存貨，減少由于超過(guò)有效期而不能使用的基本藥物造成的浪費(fèi)。

3.5 建立藥品第三方物流

第三方物流的概念源自于管理學(xué)中的out-souring，是指生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)為集中精力搞好主業(yè)，把原來(lái)屬于自己處理的物流活動(dòng)，以合同方式委托給專業(yè)物流服務(wù)企業(yè)，同時(shí)通過(guò)信息系統(tǒng)與物流服務(wù)企業(yè)保持密切聯(lián)系，以達(dá)到對(duì)物流全程的管理和控制的一種物流運(yùn)作與管理方式。市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的日益激烈、醫(yī)藥行業(yè)本身對(duì)流通運(yùn)輸?shù)母咭?，使得越?lái)越多的企業(yè)開始重視“第三利潤(rùn)源”——物流的發(fā)展。第三方物流存在的目的就是要降低物流成本，完善物流活動(dòng)的服務(wù)功能，為其所服務(wù)的醫(yī)藥企業(yè)增強(qiáng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。因此，在醫(yī)藥流通領(lǐng)域發(fā)展第三方物流是大勢(shì)所趨。建立藥品第三方物流不僅可以讓醫(yī)藥公司降低藥品在流通過(guò)程當(dāng)中的成本，同時(shí)也能夠使醫(yī)藥制造企業(yè)有更多的精力進(jìn)行藥品的升級(jí)改造以提高自身的核心競(jìng)爭(zhēng)力。整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)才能步入一個(gè)秩序井然、專業(yè)分工明確的良好行業(yè)環(huán)境。

據(jù)有關(guān)部門預(yù)測(cè)，2010年中國(guó)的醫(yī)藥市場(chǎng)規(guī)模將達(dá)到600億美元，2020年達(dá)到1200億美元。目前我國(guó)大型的專業(yè)從事醫(yī)藥物流的第三方物流企業(yè)幾乎沒(méi)有，而全國(guó)1.6萬(wàn)多家醫(yī)藥批發(fā)企業(yè)，其物流水平、物流能力和物流理念都十分薄弱。透過(guò)這些數(shù)字，我們有理由憧憬我國(guó)第三方醫(yī)藥物流企業(yè)的美好前景[8]。

4 結(jié)語(yǔ)

國(guó)家基本藥物制度是國(guó)家公共衛(wèi)生政策的重要組成部分,也是國(guó)家藥物政策的核心內(nèi)容之一。而基本藥物的配送作為國(guó)家基本藥物制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的系統(tǒng)工程。政府部門雖然很關(guān)注農(nóng)村醫(yī)藥流通市場(chǎng)，但必須清楚地認(rèn)識(shí)到難度所在。要打通這塊市場(chǎng)，不僅需要醫(yī)藥流通企業(yè)具有社會(huì)責(zé)任感，更需要來(lái)自政府的大力支持。無(wú)論政府還是企業(yè)，都必須從保障人民群眾對(duì)基本藥物的可獲得性出發(fā)，滿足多元需求，這樣此項(xiàng)工程才能持續(xù)健康地進(jìn)行下去。

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