中風(fēng)后患肢腫脹的中醫(yī)藥治療進(jìn)展

王 田 劉 更 張惠利 邢書恒 徐舒暢

中風(fēng)后患肢腫脹是卒中后常見的并發(fā)癥，為卒中后肩手綜合征第Ι期，此征又稱卒中后反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征，發(fā)生率為12.5％ ～74.1％[1]。本癥多發(fā)于中風(fēng)后3個(gè)月內(nèi)，主要表現(xiàn)為肩部疼痛，活動(dòng)受限，患肢疼痛、腫脹，血管運(yùn)動(dòng)性改變，手指多呈伸直位，屈曲時(shí)受限，被動(dòng)屈曲引起劇烈疼痛，嚴(yán)重影響患者上肢功能和患者的康復(fù)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對此療效有限，中醫(yī)藥在治療該病方面療效較好。本文就近5年來中醫(yī)藥治療本病現(xiàn)狀作一綜述。

1 中醫(yī)藥治療

1.1 外治法 王麗華等[2]應(yīng)用中藥熏洗治療中風(fēng)后患肢腫脹128例，藥物組成為桑枝、豨薟草、海桐皮、三棱、莪術(shù)、片姜黃、透骨草、附子、蘇木、伸筋草、紅花，水煎后熏洗患肢，溫度35℃～40℃，每日1～2次，療程10d，1個(gè)療程后總有效率82％，2個(gè)療程總有效率98％。余恒旺等[3]治療肩手綜合征，將患者隨機(jī)分成兩組，治療組采用舒筋活絡(luò)散（藥物組成為生川烏、生草烏、膽南星、生半夏、麻黃、紅花各10g，桑枝、川芎、伸筋草、透骨草各20g，寬筋草、松節(jié)各30g。制成散劑），用風(fēng)濕跌打酒調(diào)勻裝入布袋中煮沸，熱敷患處，每次50g，每日2次。對照組采用冷熱水交替法。兩組均配合運(yùn)動(dòng)療法，共進(jìn)行4周，治療組總療效91.67％，顯著高于對照組的70.83％。吳?？频萚4]將患者隨機(jī)分成兩組，治療組將舒筋洗藥顆粒（藥物組成為透骨草、威靈仙、蘇木、鉤藤、田基黃各15g）水溶后浸洗患肢。對照組用冷熱水交替法。兩組均配合運(yùn)動(dòng)療法，4周后治療組總有效率為95.45％，顯著高于對照組的70％。張穎等[5]選取21例腦卒中偏癱伴早期肩手綜合癥患者，予中藥熏蒸治療和運(yùn)動(dòng)療法，觀察本法治療早期肩手綜合征的療效。中藥選用白芍、望江南、伸筋草、木瓜、桑枝、桂枝、雞血藤、紅花、全蝎，療程為4周，總有效率84.5％，表明該綜合療法對治療早期肩手綜合征有較好療效。史利軍[6]采用整體熏蒸療法治療肩手綜合征，治療組將中藥熏蒸藥袋（以桂枝湯加味，藥物組成為桂枝、芍藥、生姜、大棗、乳香、沒藥、川芎、甘草，氣虛加黨參、黃芪、雞血藤、三棱、莪術(shù)；局部畏寒加防風(fēng)、羌活、當(dāng)歸；局部腫脹加細(xì)辛、地龍、延胡索；手指拘攣加木瓜、葛根、延胡索、制何首烏）置于熏蒸治療儀內(nèi)治療。先熏蒸督脈30 min，后熏蒸患肢30 min，每日1次。同時(shí)將上述藥物研粉，加入氮酮、甘油制成膏劑貼敷于肩、肩井、曲池、手三里、合谷、外關(guān)穴，每日1次。對照組采用常規(guī)針刺療法，針刺選穴與藥物貼敷穴位相同，每日1次。兩組均于治療2療程即28d后統(tǒng)計(jì)療效。治療組總療效91.7％，顯著高于對照組的72.2％。

1.2 中藥內(nèi)服 李燕梅等[7]以獨(dú)活寄生湯加味治療腦卒中后肩手綜合征76例，藥物組成為獨(dú)活10g，防風(fēng)9g，秦艽12g，桂心3g，細(xì)辛3g，桑寄生15g，牛膝15g，杜仲15g，熟地黃15g，川芎12g，當(dāng)歸 10g，白芍 10g，黨參 10g，茯苓 15g，制乳、沒各 15g，山萘15g，甘草3g。若發(fā)熱者，去細(xì)辛、桂心，加石膏15g，知母、黃柏各9g；痛劇者，加白花蛇1條，蜈蚣2條，延胡索、全蝎各15g；寒盛者，加附子、干姜各10g，制川烏6g；濕勝者，加防己15g，薏苡仁20g，澤瀉15g。每日1劑，水煎服，早晚分2次溫服，服藥后取被單蓋身，使身熱微汗出。15d為1療程，1～2個(gè)療程后觀察療效。治療組總有效率明顯高于使用雙氯芬酸鈉（扶他林乳膠劑）外涂患肢的對照組。高震[8]使用中藥配合康復(fù)療法治療腦卒中后肩手綜合征60例，治療組在康復(fù)治療的基礎(chǔ)上另用下瘀血湯加味治療。藥用生大黃10g（后下），土鱉蟲10g，水蛭3g，桃仁10g，膽南星 10g，桂枝 5g，絲瓜絡(luò) 30g，炒白芍 20g，炙甘草 6g。陰虛明顯加麥冬、玄參；氣虛明顯加炙黃芪、黨參；疼痛劇烈加徐長卿、延胡索。每日1劑，水煎100～150ml，分2次口服，療程30d。對照組單純使用康復(fù)療法，結(jié)果治療組總有效率95.0％，明顯高于對照組的75.0％。劉玉霞[9]對治療組以補(bǔ)陽還五湯加味治療肩手綜合征，處方：黃芪30g，當(dāng)歸、川芎各15g，地龍、赤芍、桃仁、紅花、川牛膝各10g；肢體麻木甚者加全蝎3g，炮穿山甲、絲瓜絡(luò)、木瓜各10g，丹參20g；疼痛甚者加炒乳香、炒沒藥、徐長卿、木瓜各10g，延胡索15g；浮腫甚者加茯苓15g，車前子（包）、澤瀉各20g；偏氣虛者加太子參20g，茯苓、白術(shù)各10g；偏陽虛者加杜仲、菟絲子、威靈仙各10g；偏陰虛者加沙參、天花粉、玉竹各15g，蘆根20g，水煎服。對照組予彌可保、維生素B1、潑尼松治療。兩組治療8周后，治療組總有效率為91.4％，明顯高于對照組的50％。馬云枝等[10]對治療組用桂枝湯加減治療，氣虛血瘀者加黨參、黃芪、雞血藤、三棱、莪術(shù)；局部畏寒惡風(fēng)者加防風(fēng)、羌活、當(dāng)歸、川芎；局部腫脹疼痛劇烈者加玄胡、細(xì)辛、地龍；手指拘攣明顯者加川木瓜、葛根、玄參、制何首烏；痛劇影響睡眠者加姜半夏、珍珠母、酸棗仁、夜交藤等。水煎服。同時(shí)采用常規(guī)針刺方法，取患側(cè)肩、曲池、手三里、外關(guān)、合谷為主穴；肩手痛者配關(guān)沖；病久配大椎、肩外俞；肘部拘攣配曲澤；腕部拘攣配大陵。同時(shí)指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練。對照組僅用常規(guī)針刺和康復(fù)訓(xùn)練。兩組觀察6周后，治療組總有效率為90％，高于對照組的70％。馬衛(wèi)琴等[11]對治療組采用益氣活血通絡(luò)方：生黃芪30g，當(dāng)歸、廣地龍、杭白芍各15g，粉葛根、丹參、雞血藤、川桂枝、茯苓皮、木瓜各10g，紅花8g，全蝎5g，杜仲、炙甘草6g，水煎服。同時(shí)以藥液熱敷于疼痛處。若氣虛明顯加黨參、白術(shù)；疼痛劇烈加徐長卿、玄胡；睡眠不佳加珍珠母、酸棗仁、夜交藤；局部腫脹明顯者加豬苓、大腹皮；青紫甚者加蜈蚣。對照組予雙氯芬酸鈉。兩組連續(xù)觀察6周，治療組總有效率為91.11％，明顯高于對照組的70％。

2 外治法

2.1 針灸療法 羅文舒[12]以巨刺加刺絡(luò)治療卒中后肩手綜合征，將患者47例隨機(jī)分為治療組25例，對照組22例。治療組給予巨刺加刺絡(luò)治療，取穴：肩、肩、天宗、臂臑、曲池、手三里、外關(guān)、合谷，先針刺健側(cè)穴位，后針刺患側(cè)穴位，穴位常規(guī)消毒，以0.30mm×40mm毫針，針刺使用提插捻轉(zhuǎn)瀉法，留針30min起針。雙側(cè)均先刺天宗，提插捻轉(zhuǎn)瀉法刺激1min，使針感向肩臂部放射，速刺而不留針。然后囑患者仰臥，針刺肩、肩、臂臑、曲池、手三里、外關(guān)、合谷等穴。健側(cè)用提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉，患側(cè)用提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，留針30min。以上針刺結(jié)束后作刺絡(luò)療法，交替選取患肢肩、肩貞及肩、肩前兩組穴位。每天更換1次，每穴皮膚用75％酒精常規(guī)消毒后，用細(xì)三棱針點(diǎn)刺或挑刺3～5次，深達(dá)皮內(nèi)，可見血液自然流出，然后施閃火拔罐法，每罐令出血2～3ml為度，留罐時(shí)間為10～15min。對照組予常規(guī)針刺療法，取穴同治療組。2周為1個(gè)療程，2個(gè)療程后進(jìn)行療效比較，總有效率：治療組為84.0％，明顯高于對照組的72.3％。張琳等[13]以針刺為主治療腦卒中后肩手綜合征，取穴：主穴為內(nèi)關(guān)、人中、三陰交；輔穴為頸臂、外天柱；配穴為肩、天宗、養(yǎng)老、合谷、腕骨等（根據(jù)不同的癥狀適當(dāng)加用配穴）。操作：針刺主穴時(shí)嚴(yán)格按照“醒腦開竅針刺法”規(guī)范要求操作之后，再取輔穴。同時(shí)配合刺絡(luò)拔罐：用三棱針于肩貞等穴及手腫脹高點(diǎn)處點(diǎn)刺，配合閃火拔罐放血以及康復(fù)訓(xùn)練與推拿。以上治療15 d為1個(gè)療程，觀察2個(gè)療程?？傆行蕿?1.39％。蔣明珠等[14]報(bào)道采用針刺配合促通儀治療肩－手綜合征，取穴：主穴為肩三針（ 肩前、肩、肩后）、手三針（曲池、外關(guān)、合谷）；配穴為中渚。每2天1次。治療60 d后（均為2療程）評定療效，總有效率為85％。于桂杰[15]利用針刺結(jié)合體位療法和手法治療，針刺主穴取患側(cè)肩、曲池、手三里、外關(guān)、合谷；肩手痛者配關(guān)沖；病久配大椎、肩外俞；肘部拘攣配曲澤；腕部拘攣配大陵。方法體位治療：臥位時(shí)患肢適當(dāng)抬高，坐位時(shí)患肢放置于腕關(guān)節(jié)輕度背屈狀態(tài)。運(yùn)動(dòng)功能嚴(yán)重喪失者可用石膏制一小夾板，使手腕處于輕度背屈狀態(tài)。手法治療：首先對患肢進(jìn)行提捏、按、揉、搓等手法，然后點(diǎn)按肩、天宗、肩井、曲池、外關(guān)、后溪、三間等穴。再做肩關(guān)節(jié)各種被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和腕關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)背屈運(yùn)動(dòng)。然后以放松手法收尾，3d后總有效率為92％。

2.2 推拿治療 董福生等[16]對治療組采用手法治療，方法為如下，（1）肩運(yùn)動(dòng)：使脫位的肩關(guān)節(jié)復(fù)位，然后緩慢將上肢前方上舉90°，一手握住患者手指成懸吊位，擺動(dòng)上肢做各種運(yùn)動(dòng)。（2）肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：術(shù)者一手控制肩的活動(dòng)，另一手使肘屈曲、伸展，反復(fù)活動(dòng)，或者術(shù)者一手固定肘關(guān)節(jié)，另手握住前臂遠(yuǎn)端，做旋前、旋后運(yùn)動(dòng)。（3）手運(yùn)動(dòng)：保持上臂水平位，肘最大限度伸展位，術(shù)者與患者合掌，將腕關(guān)節(jié)背屈，活動(dòng)各指關(guān)節(jié)。（4）按摩：按摩患側(cè)肩手。以上手法連續(xù)、反復(fù)進(jìn)行3個(gè)月。對照組進(jìn)行無規(guī)則的被動(dòng)或隨意運(yùn)動(dòng)。3個(gè)月后，治療組180例中顯效32.8％，有效58.3％；對照組128例中顯效4.6％，有效21.9％。治療組療效明顯優(yōu)于對照組。

3 結(jié)語

中醫(yī)藥治療腦卒中后肩－手綜合征療效獨(dú)特，但是單一的治療方法療效往往難以令人滿意，多是采用內(nèi)治與外治法相結(jié)合的方法。中藥外治法主要將溫經(jīng)活血、化瘀通絡(luò)止痛之品外敷、經(jīng)皮給藥于穴位或患處；中藥內(nèi)服以補(bǔ)陽還五湯、桂枝湯等溫經(jīng)活血、化瘀通絡(luò)止痛藥物為主。針刺一般取陽明經(jīng)穴，正所謂“治痿獨(dú)取陽明”，而推拿按摩療法多能活血通絡(luò)除痹痛。

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