方證相對醫(yī)案解讀——劉渡舟醫(yī)案(一)辨證知機 一通百通

(中國中醫(yī)藥出版社 劉觀濤)

曾治一病人,女,53歲。每天都有兩三次發(fā)熱、汗出,患病已1年。診其脈緩軟,舌淡苔白。查其飲食、二便、睡眠皆佳。曾按陰虛治療,服藥20余劑無效。

對于這個疾病,如果熟悉《傷寒論》的醫(yī)者,有可能驀然想起《傷寒論》原著中的一段原文:《傷寒論》第53條:“病常自汗出者,此為榮氣和,榮氣和者,外不諧,以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中,衛(wèi)行脈外,復(fù)發(fā)其汗,榮衛(wèi)和則愈,宜桂枝湯?！薄秱摗返?54條:“病人臟無他病,時發(fā)熱,自汗出,而不愈者,此衛(wèi)氣不和也。先其時發(fā)汗則愈,宜桂枝湯?！?/p>

所以,如果醫(yī)者記住張仲景的原話,做到脫口而出,背誦如流,就能夠很輕易地根據(jù)“病人臟無他病,時發(fā)熱,自汗出,而不愈者……宜桂枝湯”而直接用桂枝湯治療。所謂是“有感而通,一拍即合”。

對于這種辨證方法,劉老認(rèn)為是“按圖索驥,照貓畫虎,近于臨摹,但畢竟邁進(jìn)了仲景的辨證大門”。當(dāng)然,劉老也提出更高的要求:“《傷寒論》既有辨證論治的學(xué)問,也有辨證知機的奧妙。兩個層次,則有高下之分、粗精之別。”

對于劉老在其著名的《方證相對論——兼論辨證知機》一文中所提到的“辨證知機”,筆者個人的理解是:對于《傷寒論》的臨床應(yīng)用,如果只滿足于“按圖索驥,照貓畫虎”,則會大大縮小《傷寒論》的應(yīng)用范圍,極大妨害經(jīng)方的靈活運用。而應(yīng)該進(jìn)入“辨證知機”的高層次,這樣才能達(dá)到“融會貫通,會之一意”。

比如,對于《傷寒論》第 17條:“若酒客病,不可與桂枝湯,得之則嘔,以酒客不喜甘故也。”劉老從中辨證知機,認(rèn)為這里所說“酒客”的病機不是喝酒嗜好,而是因嗜酒容易產(chǎn)生的“濕熱”病機。如果酒客患有太陽中風(fēng),但卻沒有濕熱表現(xiàn),那么沒有必要拘泥于《傷寒論》條文上的“不可與桂枝湯”,完全可以給這個酒客患者用桂枝湯治療。反之,如果患者不是酒客,但這個人濕熱素盛,那么當(dāng)他得了太陽中風(fēng)病時,照樣不能用桂枝湯。

具體到劉渡舟先生的這個病案,如何對其“辨證知機”呢?筆者個人理解如下:

常自汗出,或者時發(fā)熱、自汗出,病機在于“衛(wèi)氣不和”,需用桂枝湯治療。劉渡舟先生遂用桂枝湯原方,只服2劑則熱止汗不出。

因為這個病案非常典型,特征癥狀非常明顯,所以,通常只要記住《傷寒論》原始條文,就可以一步踏入方藥的終點,而不必借助于病機的“舟筏”。

但是,如果想辨證施治更加嚴(yán)密無誤,則必須細(xì)審病機!有人會說,這么簡單、清晰的病癥,用得了那么小題大做嗎?

如果本病例“病人臟無他病,時發(fā)熱,自汗出”,而且發(fā)熱時間在日將暮時,脈實(非脈緩軟),那么,是否可以用桂枝湯呢?“時發(fā)熱,自汗出”既可以出現(xiàn)在太陽病,也可以出現(xiàn)在陽明病,陽明病里熱同樣可以出現(xiàn)時發(fā)熱、自汗出,難道也可以用桂枝湯治療嗎?(喜歡套用《傷寒論》原文的醫(yī)者,可以在《傷寒論》第240條找到佐證:如瘧狀,日晡所發(fā)熱者,屬陽明也。脈實者,宜下之;脈浮虛者,宜發(fā)汗。下之與大承氣湯;發(fā)汗宜桂枝湯。)

如果是陽明病的“時發(fā)熱,自汗出”,又該如何鑒別呢?發(fā)熱時間在日將暮時,而且應(yīng)該是陽明病的脈(脈大、脈數(shù)、脈實,注意:脈浮除了反映表證,還可以反映熱證)。由此可見,陽明病的“時發(fā)熱,自汗出”不但可以用《傷寒論》條文里的大承氣湯治療,也可以根據(jù)具體脈證用白虎湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯來治療。

在臨床中,疾病的全部癥狀絕大多數(shù)難以和《傷寒論》原文“嚴(yán)密無隙”地對應(yīng),所以就需要我們必須打破“套用條文”的投機取巧辦法,深入分析探究病機,這才是《傷寒論》應(yīng)用的高境界。

再舉例說明:假如此病案為“時發(fā)熱、不汗出”(原病案中的汗出,變?yōu)椴缓钩?,那么,又該如何治療呢?如果再“按圖索驥,照貓畫虎”就不靈了,因為原文上沒有給出特別明晰的答案。只能依靠“辨證知機”:時發(fā)熱為桂枝湯證,不汗出為麻黃湯證,故可用桂枝湯、麻黃湯的合方。而桂枝湯、麻黃湯的合方有桂枝麻黃各半湯和桂枝二麻黃一湯,到底最終該選擇哪一個呢?這要看“無汗”的麻黃湯證多還是少,如果無汗證即麻黃湯證多,達(dá)到“身癢”、“面有熱色”(病機為:欲出汗而出不來),那么就是麻黃湯證多的桂枝麻黃各半湯;而如果無汗證沒有達(dá)到“身癢”、“面有熱色”,那么就是麻黃湯證少的桂枝二麻黃一湯。

因此,筆者在此呼吁:學(xué)用《傷寒論》,初級階段當(dāng)然可以“按圖索驥”,遇到“所見之癥狀(而不是所辨之證候)”與方藥相合,則放膽使用,甚至與辨證論治沖突也可置之不顧。但到了高級階段,則一定要“辨證知機”,透過個別、典型的癥狀表象,探索普遍、本質(zhì)的病機之證。唯其如此,才能夠“以一當(dāng)十,一通百通”。