談?wù)劼宰枞苑渭膊〔⒆园l(fā)性氣胸的搶救與護(hù)理

肖為美 付明珠 李桂芝

（1.黑龍江省齊齊哈爾市結(jié)核病防治院 黑龍江齊齊哈爾 161000; 2.黑龍江省雞西市人民醫(yī)院 黑龍江雞西 158100）

1 臨床資料

2006年4月至2009年2月間我院住院處收治了48例慢性阻塞性肺疾病并發(fā)自發(fā)性氣胸患者,經(jīng)胸部X線檢查及胸腔排氣測(cè)壓證實(shí)單純性氣胸14例,交通性氣胸28例,張力性氣胸6例。有5例因肺壓縮＜20%,經(jīng)吸氧及抗感染等處理自愈;15例患者經(jīng)胸腔穿刺抽氣48人次,28例行胸腔閉式引流術(shù),引流時(shí)間6～18d,其中3例應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。經(jīng)過全體醫(yī)護(hù)人員的共同努力,治愈41例,轉(zhuǎn)外科手術(shù)5例,死亡2例。

2 護(hù)理措施

2.1 觀察要點(diǎn)

生命體征,呼吸形態(tài);痰的顏色,性狀,粘稠度,氣味及量的變化;脫水狀況:皮膚飽滿度,彈性,粘膜的干燥程度。吸氧是慢性阻塞性肺疾病并自發(fā)性氣胸患者的基礎(chǔ)療法,常采用持續(xù)低流量（1～3L/min）鼻導(dǎo)管吸氧,密切配合病人紫紺、神志、血氧飽和度變化,使血氧飽和度達(dá)90%左右,配合觀察血?dú)庋醴謮哼_(dá)55～60mmHg為宜,若氧分壓過高,對(duì)有二氧化碳潴留的病人易加重出現(xiàn)肺性腦病,過低也易致心衰加重。當(dāng)氧分壓＜40mmHg調(diào)高吸氧濃度也無效時(shí),應(yīng)及時(shí)在胸腔引流管通暢的情況下應(yīng)用呼吸機(jī)糾正缺氧,提高搶救成功率。因慢性阻塞性肺疾病并自發(fā)性氣胸患者存在氣道阻力增加,氣流排出受限,故破裂口不易愈合,且易形成張力性氣胸,因此抗感染、平喘、祛痰及支持治療尤為重要,尤其應(yīng)指導(dǎo)進(jìn)行高營養(yǎng)飲食,提高機(jī)體免疫力,增強(qiáng)呼吸肌耐力,使破裂口盡快愈合。

2.2 鼓勵(lì)患者積極配合治療

給予端坐位或半坐位利于呼吸;鼓勵(lì)病人咳嗽,指導(dǎo)病人正確咳嗽,促進(jìn)排痰。痰液較多不易咳出時(shí),遵醫(yī)囑使用祛痰劑或超聲霧化吸人,必要時(shí)吸痰;合理用氧,采用低流量給氧,流量1～2L/min,吸入前濕化;多飲水,給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素的流質(zhì)、半流、軟食,少量多餐,少吃產(chǎn)氣食品,防止產(chǎn)氣影響膈肌運(yùn)動(dòng)。

2.3 胸腔引流術(shù)護(hù)理

術(shù)前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作,引流瓶位置必須低于胸部水平線,以防液體倒流入胸腔。應(yīng)用胸膜粘連劑可促使氣胸早日愈合,但使用過程中部分病人疼痛較重,故使用前30min應(yīng)使用鎮(zhèn)靜劑如安定、魯米那等,必要時(shí)應(yīng)用嗎啡,胸腔注入1%利多卡因20mL,并囑其多體位翻身,以利藥物分布均勻,減輕疼痛。觀察皮下氣腫、縱膈擺動(dòng)及急性肺水腫是預(yù)防并發(fā)癥,防止病情惡化的重要內(nèi)容。

2.4 健康教育

呼吸訓(xùn)練-腹式呼吸(仰臥位,一手放在胸部,一手放在腹部經(jīng)口緩慢吸氣,升高頂住手,縮唇緩慢呼氣,同時(shí)收縮腹部肌肉,并收腹)和縮唇呼吸;咳嗽的技巧:身體向前傾,采用縮唇式呼吸方法做幾次深呼吸最后一次深呼吸后,張開嘴呼氣期間用力咳嗽,同時(shí)頂住腹部肌肉;指導(dǎo)病人全身運(yùn)動(dòng)鍛煉結(jié)合呼吸鍛煉,可進(jìn)行步行、騎自行車、氣功、太極拳、家庭勞動(dòng)等,鍛煉方式、鍛煉時(shí)速度、距離根據(jù)病人身體狀況決定。

3 討論

吸煙是慢性阻塞性肺病最重要的原因,首要的治療應(yīng)讓患者戒煙。輕中度氣道阻塞患者戒煙可延緩呼吸困難的發(fā)展,在患病過程中的任何時(shí)間戒煙,均可使患者受益。同時(shí),患者亦應(yīng)避免接觸空氣中的其他刺激物質(zhì)。如果患者患流感或肺炎,其慢性阻塞性肺病可顯著惡化。因此,該類患者應(yīng)每年接種流感疫苗,每6年接種一次肺炎球菌疫苗。氣道阻塞的可逆性成分包括平滑肌痙攣、炎癥及分泌物增多,其中任何一種得到控制均可減輕癥狀。使用支氣管擴(kuò)張劑包括β-腎上腺素能受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇定量吸入器）和口服緩釋茶堿,可解除平滑肌痙攣。應(yīng)用皮質(zhì)激素可減輕氣道炎癥,但僅有20%的患者對(duì)皮質(zhì)激素治療有效[1]。對(duì)稀釋分泌物使其易于排出,尚無理想的治療方法,但避免脫水有助于防止分泌物粘稠,有效的方法是飲用足夠的液體以保持除早晨第1次尿液以外的尿液顏色清亮。對(duì)嚴(yán)重慢性阻塞性肺病,呼吸治療可使胸內(nèi)分泌物松動(dòng)排出。因細(xì)菌感染所致的慢性阻塞性肺病發(fā)作,應(yīng)給予抗生素治療,療程一般為7～10d。多數(shù)醫(yī)師提供患者抗生素,并建議在發(fā)作早期應(yīng)用。

長期氧療可延長重癥慢性阻塞性肺病患者及嚴(yán)重低氧血癥患者的生存期。盡管整天氧療效果最佳,但1d吸氧12h亦有益。該法可減輕低氧血癥所致的紅細(xì)胞增多,改善患者的精神狀態(tài),以及改善慢性阻塞性肺病所致的心力衰竭。氧療亦可改善活動(dòng)時(shí)的呼吸困難。應(yīng)注意不能在火源附近及吸煙時(shí)吸氧。家庭氧療,大的壓縮氧氣瓶價(jià)格昂貴,且不便搬運(yùn)。氧濃縮器,可分離空氣中的氧氣,通過一長度為15m的管道供給患者,較為價(jià)廉。小的便攜式壓縮氧氣瓶,對(duì)短暫的戶外活動(dòng)是需要的?？煞磸?fù)灌注的液氧罐為家庭內(nèi)外活動(dòng)提供了極大的方便,屬于最昂貴的裝置。鍛煉計(jì)劃可在醫(yī)院內(nèi)和家中進(jìn)行。這類計(jì)劃有助于提高患者獨(dú)立生活能力和生活質(zhì)量,減少住院次數(shù)和時(shí)間,盡管不能改善肺功能但仍可提高患者的活動(dòng)能力。固定的自行車運(yùn)動(dòng)、登梯及散步等可鍛煉下肢肌力;舉重可鍛煉上肢肌力。鍛煉時(shí)應(yīng)建議進(jìn)行氧療。對(duì)日常生活如烹飪、特殊嗜好及性生活,應(yīng)給予特殊的指導(dǎo),任何鍛煉一旦停止,其效果將迅速喪失。

[1]李莉.老年性慢性阻塞性肺疾病并發(fā)自發(fā)性氣胸的護(hù)理[J].臨床肺科雜志,2007,6(2):124.