大齡先天性髖關(guān)節(jié)脫位的改良手術(shù)方法治療

聶志奎 李林 楊金三

(濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院骨二科 山東濟(jì)寧 272111)

先天性髖關(guān)節(jié)脫位(CDH)屬于小兒骨科的一種常見(jiàn)病和多發(fā)病。CDH應(yīng)當(dāng)早期診斷和治療,可以有效改善預(yù)后。臨床上對(duì)<3歲以內(nèi)患兒首選非手術(shù)治療,預(yù)后良好,但是療效欠佳時(shí)應(yīng)再行手術(shù)切開(kāi)復(fù)位。>3歲的患兒,其髖關(guān)節(jié)和周圍的軟組織病變嚴(yán)重,適合采取手術(shù)治療[1]。該病有很多手術(shù)方法,但是迄今尚沒(méi)有一種理想的手術(shù)方法用于大齡CDH的治療。我科自2004年1月至2009年6月采用改良的手術(shù)方法對(duì)34例大齡CDH患兒進(jìn)行了治療,獲得了滿意的臨床療效,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

來(lái)我科治療的34例大齡CDH患兒,其中男8例,女26例,年齡在6～14歲,平均年齡為10.1歲;左髖13例,右髖18例,雙髖3例;根據(jù)股骨頭和髖臼關(guān)系:先天性髖臼發(fā)育不良11例,先天性髖關(guān)節(jié)半脫位15例,先天性髖關(guān)節(jié)全脫位8例;根據(jù)Zionts分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):I°有9例,II°有7例,III°有10例,Ⅳ°有8例;依據(jù)對(duì)數(shù)法[2]測(cè)量髖臼指數(shù)為41～62°,前傾角為40～90°,X線正側(cè)位片見(jiàn)髖臼與股骨頭發(fā)生病理改變,髖臼變淺,股骨頭呈不規(guī)則性增大。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

完善各項(xiàng)檢查,并仔細(xì)閱讀患兒影像學(xué)資料。對(duì)于脫位為II°、III°和Ⅳ°的患兒術(shù)前先常規(guī)行股骨髁上牽引6～10d,盡可能使脫位的股骨頭降至Y線以下(有7例未達(dá)到目的),松解軟組織,以降低股骨頭復(fù)位后關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力。

1.3 手術(shù)方法

采用連續(xù)硬膜外麻醉或者全麻,取仰臥位,并將患髖墊高,常規(guī)消毒,鋪無(wú)菌單。手術(shù)行Smith Peterson切口,沿著闊筋膜張肌和股直肌間隙進(jìn)行分離,注意不必切斷股直肌的起點(diǎn),不暴露股外側(cè)皮神經(jīng),在骨膜下將附著在髂嵴上的臀肌和闊筋膜張肌剝離,顯露髂骨外板,在于下段沿著闊筋膜張肌和股直肌間隙進(jìn)入,顯露關(guān)節(jié)囊至坐骨大切跡,并采用T型或H型將關(guān)節(jié)囊切開(kāi)。探查關(guān)節(jié)腔并清除髖臼內(nèi)脂肪結(jié)締組織和圓韌帶,切斷髖臼橫韌帶,將多余的關(guān)節(jié)囊切除。依照不同股骨頸前傾角度數(shù)行轉(zhuǎn)子下旋轉(zhuǎn)截骨并短縮股骨,然后用鋼板進(jìn)行內(nèi)固定;將股骨頸前傾角度數(shù)校正至15～20°,切斷髂腰肌止點(diǎn)。然后在Pemberton截骨術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良。術(shù)中保留髂骨外板大部分骨膜及其軟組織,首先依據(jù)改良截骨線在關(guān)節(jié)囊上方約3.5cm的圓弧形處行外板截骨至髖臼上外緣lcm處,將骨瓣折骨成為不全性骨折,并呈現(xiàn)近似髖臼形態(tài)的弧形,以增加骨瓣下翻時(shí)覆蓋股骨頭的面積,然后再利用Pemberton術(shù)式并依據(jù)患側(cè)髖臼指數(shù)向著Y型軟骨中心翻轉(zhuǎn)骨瓣至合適的角度。將段所得股骨置于髖臼上方缺損內(nèi)側(cè)處以提供良好的支撐,再取髂骨全層骨板及其附著的骨膜,置于髖臼上方缺損的外側(cè)部,將增厚的關(guān)節(jié)囊制成2層,內(nèi)層緊縮縫合,外層修整后與下外翻轉(zhuǎn)的骨瓣縫合固定來(lái)增加骨瓣的穩(wěn)定性[3]。術(shù)畢再消毒1次,常規(guī)縫合,用棉墊加壓包扎。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后采用人字形石膏固定5～7周,去除石膏后可適當(dāng)進(jìn)行不負(fù)重地功能鍛煉。隨訪12～36個(gè)月,隨訪期間每隔2個(gè)月行X線攝片檢查及判斷髖關(guān)節(jié)功能。術(shù)后半年若未出現(xiàn)股骨頭壞死,可以進(jìn)行負(fù)重鍛煉一段時(shí)間,若X線片所見(jiàn)效果良好仍無(wú)股骨頭壞死出現(xiàn) 則可繼續(xù)進(jìn)行負(fù)重鍛煉。

2 結(jié)果

34例患者均獲得12～36個(gè)月的隨訪,術(shù)后均為中心性復(fù)位,3個(gè)月后X線檢查示髖臼截骨處置骨融合,形成堅(jiān)固的髖臼頂,無(wú)移植骨塊被吸收發(fā)生。中心邊緣角為35.4～41.2°,髖臼指數(shù)在20.7～24.6°,平均22.5°,術(shù)后有1例發(fā)生股骨頭壞死,1例出現(xiàn)短髖畸形。根據(jù)周永德療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行評(píng)價(jià),結(jié)果優(yōu)26例,良5例,可2例,差1例,總優(yōu)良率為91.2%。

3 討論

先天性髖關(guān)節(jié)脫位(CDH)是小兒骨科較常見(jiàn)的先天性畸形。據(jù)報(bào)道[5]我國(guó)的發(fā)病率為3.8%,約20%的患者有先天性髖關(guān)節(jié)脫位家族史,其中80%的CDH屬于第1胎,女性患兒的比例較高,男女比例約為1∶4.75。該病特點(diǎn)是部分新生兒出生時(shí),發(fā)生股骨頭部分或完全脫出髖臼,并且病情隨著年齡的增加而加重?；純嚎杀憩F(xiàn)為肢體短縮、走路不穩(wěn)或跛行,是導(dǎo)致兒童肢體殘疾的主要疾病之一。

臨床上對(duì)<3歲以內(nèi)患兒首選非手術(shù)治療,預(yù)后良好,但是療效欠佳時(shí)應(yīng)再行手術(shù)切開(kāi)復(fù)位。>3歲的患兒,其髖關(guān)節(jié)和周圍的軟組織病變嚴(yán)重,則應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手術(shù)治療。目前常用的手術(shù)方式有髂骨截骨術(shù)(Salter手術(shù))、骨盆內(nèi)移截骨術(shù)(Chiari手術(shù))、髖關(guān)節(jié)囊周圍髂骨截骨術(shù)(Pemberton手術(shù)) 及髖臼造蓋術(shù)等[7]。Salter手術(shù)是一種以恥骨聯(lián)合為中軸的髖臼轉(zhuǎn)向截骨術(shù),主要適用于股骨頭和髖臼比例合適并且髖臼指數(shù)<40°者。對(duì)于髖臼指數(shù)>45°并且頭臼比例不合適的患者很難達(dá)到中心性復(fù)位,甚至?xí)?dǎo)致手術(shù)失敗[7]。而Pemberton手術(shù)適合于股骨頭相對(duì)較小且髖臼指數(shù)>40°的患兒,可以直視下處理對(duì)復(fù)位有影響的髂腰肌、關(guān)節(jié)囊及髖臼的病變,絕大多數(shù)可獲得中心性復(fù)位,股骨頭壞死率低。但是該手術(shù)不能糾正股骨前傾角和髖臼指數(shù),具有一定局限[8]。因此我們?cè)赑emberton手術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良,對(duì)34例大齡CDH患兒進(jìn)行了治療,取得了滿意效果。術(shù)后均為中心性復(fù)位,未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例,3個(gè)月后X線檢查示髖臼截骨處置骨融合,形成堅(jiān)固的髖臼頂,無(wú)移植骨塊被吸收發(fā)生。中心邊緣角為35.4～41.2°,髖臼指數(shù)在20.7～24.6°,平均22.5°。術(shù)后只有1例發(fā)生股骨頭壞死,1例出現(xiàn)短髖畸形。可見(jiàn)改良Pemberton手術(shù)避免了傳統(tǒng)Pemberton術(shù)的缺點(diǎn),可以有效糾正股骨頸前傾角,改善髖臼指數(shù),并且預(yù)后良好。

在治療過(guò)程中我們應(yīng)當(dāng)注意幾個(gè)技術(shù)要點(diǎn):(1)術(shù)前對(duì)髖臼指數(shù)進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量,以預(yù)先判斷手術(shù)中翻轉(zhuǎn)骨瓣的范圍;(2)準(zhǔn)確定位真臼和假臼的交界點(diǎn),以免造成骨瓣翻轉(zhuǎn)后使關(guān)節(jié)面凹凸不平;(3)治療前對(duì)于脫位為II°、III°和Ⅳ°的患兒術(shù)前先常規(guī)行股骨髁上牽引6～10d,盡可能使脫位的股骨頭降至Y線以下,松解軟組織,可以降低股骨頭復(fù)位后關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力,起到預(yù)防術(shù)后股骨頭壞死的作用;(4)術(shù)后處理:進(jìn)行髖關(guān)節(jié)延期負(fù)重可以預(yù)防股骨頭壞死,還可以避免植骨塊愈合不堅(jiān)強(qiáng)彈回而使糾正的髖臼指數(shù)丟失的發(fā)生。

綜上所述,應(yīng)用改良手術(shù)方法治療CDH療效滿意,術(shù)后可增加髖臼的容積,利于髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定,還可以有效糾正股骨頸前傾角,改善髖臼指數(shù),預(yù)后良好,適合臨床推廣應(yīng)用。

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