鎖定螺釘拆除困難的術(shù)中對(duì)策及初步原因分析

儲(chǔ)海軍 朱海濤 朱余龍 王水

(江蘇省射陽(yáng)縣人民醫(yī)院骨科 江蘇射陽(yáng) 224300)

隨著骨折治療BO理念逐漸被接受,各種自攻或者自轉(zhuǎn)鎖定螺釘(LHS)及相應(yīng)的內(nèi)固定系統(tǒng)因?yàn)橛辛己玫慕欠€(wěn)定性且適合于微創(chuàng)手術(shù),在骨科臨床得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用[1]。但這類新型鎖定螺釘在骨折愈合后存在螺釘拆除困難。2005年10月至2007年4月,我們共拆除LISS鋼板及LCP鋼板30例,其中21例使用配套螺絲刀順利取出,術(shù)中出現(xiàn)鎖定螺釘拆除困難有9例,現(xiàn)將鎖定螺釘取出困難處理方法和初步原因分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

出現(xiàn)鎖定螺釘拆除困難有9例中男7例,女2例,年齡15～56歲,平均40歲。其中脛骨近端LISS3例,股骨遠(yuǎn)端LISS1例,橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)LCP1例,肱骨近端LCP1例,肱骨干LCP1例,股骨干LCP2例;共15個(gè)鎖定螺釘,從內(nèi)固定術(shù)后到拔除內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間為18～24個(gè)月,平均20個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法

拔除LCP內(nèi)固定鋼板均按原切口逐層切開軟組織,完全暴露鋼板螺釘,直視下拆除鋼板及鎖定螺釘,拔除LISS干骺部按原切口逐層切開軟組織,完全暴露骺部鋼板螺釘,骨干部螺釘則通過(guò)瞄準(zhǔn)器經(jīng)皮擰出,不能正常取出,再切開鋼板遠(yuǎn)端軟組織,完全暴露遠(yuǎn)端螺釘,術(shù)中遇到鎖定螺釘難以拆除時(shí)。我們使用的方法有。

(1)使用配套的反攻取釘鉆,我們使用反攻取釘鉆按逆時(shí)針?lè)较驍Q入鎖定螺釘頭的內(nèi)六角凹槽,當(dāng)反攻取釘鉆鉆頭牢固擰入螺釘頭時(shí),再繼續(xù)逆時(shí)針旋轉(zhuǎn),用這種方法共取出7拔除困難的螺釘,剩余8不能用反攻取釘鉆取出,其中有2拔除困難的鎖定螺釘在用反攻取釘鉆取釘時(shí)出現(xiàn)反攻取釘鉆鉆頭斷裂。

(2)使用牙科精鋼磨鉆,在不能使用反攻取釘鉆拔除的鎖定螺釘中,我們使用牙科精鋼磨鉆將拔除困難的鎖定螺釘頭的內(nèi)六角凹槽沿對(duì)角線小心切割出“一”字形凹槽,再使用常規(guī)一字形螺絲刀,插入切割出“一”字形凹槽中將螺釘擰出。用這種方法順利拔除3枚拔除困難的鎖定螺釘。用反攻取釘鉆取釘時(shí)出現(xiàn)反攻取釘鉆鉆頭斷裂的2枚螺絲釘不能使用這種方法拔除。

(3)使用鋒鋼鉆頭,使用直徑合適的鋒鋼鉆頭插入鎖定螺釘頭的內(nèi)六角凹槽內(nèi),電鉆驅(qū)動(dòng)磨去鎖定螺釘尾部,取出接骨板后再拔出殘余的螺柱,用這種方法拔除了3枚不能用反轉(zhuǎn)取釘鉆和牙科精鋼磨鉆去除的3枚鎖定螺釘。

(4)由于反攻取釘鉆鉆頭斷裂在鎖定螺釘頭的內(nèi)六角凹槽內(nèi),而不能使用上面3種方法拔除的2枚鎖定螺釘,其中1例為單皮質(zhì)鎖定螺釘,我們根據(jù)單皮質(zhì)鎖定螺釘?shù)穆菁y淺,所抓骨質(zhì)少的特點(diǎn),廣泛切開顯露接骨板后,圍繞剩余的1枚螺釘動(dòng)搖接骨板,用骨鑿在接骨板和骨面之間反復(fù)敲擊,使剩余1枚螺釘?shù)穆菁y和所抓骨質(zhì)之間逐漸松動(dòng),最后將接骨板一同拔除。拔除了1枚。

(5)1枚螺釘因?yàn)榉垂ト♂斻@鉆頭斷裂在鎖定螺釘頭的內(nèi)六角凹槽內(nèi),不能以牙科鉆或鋒鋼鉆頭拔除,且接骨板和骨皮質(zhì)緊貼,也不能以搖晃敲擊接骨板的方法取出,我們?cè)诼葆攲?duì)側(cè)鉆孔將1空心絞刀順螺釘擰入,將鋼板螺釘下的骨皮質(zhì)絞松,再將鋼板螺釘一同取出。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間:使用反攻取釘鉆取出7拔除困難的螺釘用時(shí)20～30min,平均25min,使用牙科精鋼磨鉆拔除3枚,用時(shí)30～45min,平均35min,使用鋒鋼鉆頭拔除3枚用時(shí)40～55min,平均45min,將接骨板螺釘一同搖晃到拔除耗時(shí)110min。從對(duì)側(cè)使用空心鉆沿螺釘擰入,耗時(shí)60min,術(shù)中術(shù)后X線片未見(jiàn)有內(nèi)固定物和殘留金屬碎屑在體內(nèi)。術(shù)后隨訪6～20個(gè)月,平均12個(gè)月,術(shù)后無(wú)傷口感染。本組未發(fā)生內(nèi)固定拔除術(shù)后再骨折。

3 討論

LISS于20世紀(jì)90年代由Frigg等[2]研制成功并應(yīng)用于臨床,隨后各類型LCP亦得以廣泛應(yīng)用,各類LHS及相應(yīng)的固定系統(tǒng)在骨科臨床應(yīng)用報(bào)道及經(jīng)驗(yàn)層出不窮,但這類新型鎖定螺釘接骨板系統(tǒng)在骨折愈合后存在鎖定螺釘拆除困難的潛在問(wèn)題還沒(méi)有引起臨床骨科醫(yī)師的足夠重視,術(shù)中遇到難以擰出的鎖定螺釘還沒(méi)有統(tǒng)一有效的辦法來(lái)處理。2005年10月至2007年4月,我院共拆除LISS鋼板及LCP鋼板30例,術(shù)中出現(xiàn)鎖定螺釘拆除困難有9例共15枚鎖定螺釘,現(xiàn)將鎖定螺釘取出困難處理方法和初步原因分析作簡(jiǎn)單討論,并制定初步防范措施。

3.1 對(duì)難以擰出的鎖定螺釘?shù)男g(shù)中處理對(duì)策

使用反攻取釘鉆取釘以及牙科精鋼磨鉆將螺釘頭的內(nèi)六角凹槽沿對(duì)角線切割出“一”字形凹槽,再使用常規(guī)一字形螺絲刀將螺釘擰出,這兩種方法不需要廣泛切開暴露,對(duì)軟組織損傷小,省時(shí)快捷。應(yīng)該作為首選辦法,而使用鋒鋼鉆頭磨去鎖定螺釘尾部取出接骨板后再拔出殘余的螺柱,耗時(shí)比前2種方法要多,術(shù)中產(chǎn)生的金屬碎屑不容易處理,應(yīng)在前2種方法失敗后采用,在螺釘對(duì)側(cè)鉆孔,使用空心絞刀順螺釘擰入的辦法需要切開暴露對(duì)側(cè),對(duì)軟組織損傷相對(duì)較大,耗時(shí)相對(duì)較長(zhǎng),且需要在骨干上鉆出較大的骨窗,有造成醫(yī)源性骨折的危險(xiǎn),而對(duì)于反攻取釘鉆鉆頭斷裂在鎖定螺釘頭的內(nèi)六角凹槽內(nèi),不能使用前述辦法取出的螺釘,這也不失為一種行之有效的辦法。而通過(guò)搖拔敲擊接骨板螺釘需要廣泛切開暴露,對(duì)軟組織損傷較大,耗時(shí)很長(zhǎng),而且力度不容易掌握,容易出現(xiàn)醫(yī)源性骨折。

因此我們建議,在拆除LISS和LCP以鎖定螺釘固定的接骨板系統(tǒng)過(guò)程中,如果術(shù)中出現(xiàn)螺絲刀頭與螺釘內(nèi)六角孔的滑牙,即很難用常規(guī)方法取出,可先用反攻取釘鉆取釘,如果阻力較大,不能強(qiáng)力扭轉(zhuǎn)嘗試,否則反攻取釘鉆頭容易斷裂而無(wú)法再使用牙科精鋼磨鉆開出“一”字凹槽再用一字螺絲刀擰出,或者用鋒鋼鉆磨去整個(gè)螺釘尾部將螺釘取出,而應(yīng)該卸下反攻取釘鉆后用牙科精鋼磨鉆開出“一”字凹槽再用一字螺絲刀擰出,如果“一”字凹槽開的過(guò)淺或者其他原因?qū)е侣葆敳荒苡靡蛔致萁z刀擰出,可以使用精鋼鉆頭把整個(gè)螺釘尾部磨去,再取出殘留在骨內(nèi)的螺柱,如果出現(xiàn)反攻取釘鉆鉆頭斷裂在鎖定螺釘頭的內(nèi)六角凹槽內(nèi),不能使用上述辦法取出螺釘,則顯露螺釘對(duì)側(cè)骨質(zhì),我們?cè)诼葆攲?duì)側(cè)鉆孔將1 空心絞刀順螺釘擰入,將鋼板螺釘下的骨皮質(zhì)絞松,再將鋼板螺釘一同取出。如果殘留的是用上述辦法不能取出的單皮質(zhì)鎖定螺釘,可以用單皮質(zhì)鎖定螺釘螺紋淺,所抓骨量少的特點(diǎn),用搖拔敲擊接骨板螺釘?shù)霓k法使之拔除。

對(duì)于有作者提出,術(shù)中使用鋼鋸從鋼板下鋸斷螺釘[3],或者使用硬質(zhì)合金鉆頭將螺釘處鋼板割斷后取出螺釘[4],我們沒(méi)有經(jīng)驗(yàn),但是術(shù)中的面臨的困難和損傷是顯而易見(jiàn)的。我們認(rèn)為可以不作為首選方法。

3.2 造成鎖定螺釘拆除困難的初步原因分析

對(duì)本組9例共15枚鎖定螺釘拔除困難的原因進(jìn)行初步分析我們認(rèn)為:(1)鎖定螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)需要嚴(yán)格單一的方向,不允許螺釘成隨意角度擰入,固定時(shí)強(qiáng)調(diào)精確的螺釘孔軸心定位[5]。目前應(yīng)用的鎖定螺釘釘頭螺紋均須于接骨板孔間的螺紋嚴(yán)格匹配,才能起到正確、穩(wěn)定的鎖定作用,在擰入或擰出過(guò)程如果未能嚴(yán)格控制螺釘孔軸心定位,會(huì)造成螺釘頭與螺孔之間螺紋錯(cuò)位或破壞,從而導(dǎo)致卡死現(xiàn)象,螺釘不能正常取出。(2)鎖定螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)置入內(nèi)固定時(shí)有嚴(yán)格的規(guī)范操作,在最后螺釘鎖定時(shí)未用扭力限制螺絲工具,或者是應(yīng)用自鉆型鎖定螺釘時(shí)直接用電鉆上釘,這都可能造成破壞釘頭與孔之間的螺紋匹配,導(dǎo)致非正常鎖定。(3)鎖定螺釘?shù)拈L(zhǎng)度選擇很重要,術(shù)中如使用雙皮質(zhì)鎖定螺釘,應(yīng)該使螺釘?shù)募獠客怀鲇趯?duì)側(cè)骨皮質(zhì)之外,否則,當(dāng)鎖定螺釘?shù)募獠康淖怨スソz槽于對(duì)側(cè)皮質(zhì)之中,后期生成的骨痂長(zhǎng)入攻絲槽中也可能導(dǎo)致拔除困難。(4)鎖定螺釘接骨板內(nèi)固定模式不用通過(guò)鋼板和骨的加壓摩擦力來(lái)維持穩(wěn)定性,所以不會(huì)對(duì)骨皮質(zhì)血運(yùn)造成明顯的破壞[6],筆者在本組拆除鎖定螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)鎖定螺釘與接骨板之間都有不同程度的骨痂長(zhǎng)入,而拆釘困難處螺釘與鋼板間骨痂長(zhǎng)入亦較多,可能會(huì)部分影響螺釘與鋼板間鎖定機(jī)制的解除。

3.3 預(yù)防鎖定螺釘拔除困難的預(yù)防措施

我們認(rèn)為在術(shù)中注意以下幾點(diǎn)可以預(yù)防減少鎖定螺釘拔除困難:(1)嚴(yán)格按規(guī)范操作,鎖定螺釘與螺孔間要求嚴(yán)格精確的軸心定位,不使用電鉆直接上釘,螺釘?shù)逆i定時(shí)一定要用扭力限制螺絲工具。(2)準(zhǔn)確的測(cè)深,正確選擇鎖定螺釘長(zhǎng)度,應(yīng)使螺釘?shù)募獠客怀鲇趯?duì)側(cè)骨皮質(zhì)之外。而不是剛在對(duì)側(cè)皮質(zhì)之中。(3)擰入螺釘或取出螺釘時(shí)必須準(zhǔn)確地將螺絲工具置入螺釘頭的內(nèi)六角孔中,準(zhǔn)確地將內(nèi)六角螺絲刀頭置入螺釘頭的內(nèi)六角孔中才能避免滑牙 在拆除鎖定螺釘時(shí),特別要清理鎖定螺釘內(nèi)六角凹槽中長(zhǎng)入的骨痂以及軟組織,以免內(nèi)六角螺絲刀插入不確切時(shí)擰動(dòng)出現(xiàn)滑牙,而內(nèi)六角螺絲刀與螺釘內(nèi)六角孔的滑牙是導(dǎo)致螺釘取出困難的最常見(jiàn)原因之一。(4)內(nèi)固定拆除不宜太遲,明確骨折處已愈合后即可拆除。

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