結(jié)腸癌并急性腸梗阻手術(shù)方式的探討①

帥強(qiáng) 張雄文 朱共元

(河源市源城區(qū)人民醫(yī)院外科 廣東河源 517000)

結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻是普通外科常見的急腹癥之一,在我國(guó),近年來大腸癌發(fā)病率明顯增高,而且臨床治療者多為進(jìn)展期,并發(fā)腸梗阻者十分多見,亦是老年患者腸梗阻的最常見病因之一[1],其圍手術(shù)期處理及手術(shù)方式的選擇是難點(diǎn)。我院自1999年1月至2009年12月收治急性結(jié)腸梗阻49例,術(shù)后病理證實(shí)為癌性者37例?，F(xiàn)對(duì)急性癌性結(jié)腸梗阻的手術(shù)治療方式探討總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組37例,男性20例,女性17例;年齡35～88歲,平均年齡61.2歲。均有腹痛、腹脹、肛門停止排便排氣等急性腸梗阻表現(xiàn)。行立位腹部平片檢查證實(shí)為低位腸梗阻。病程3h～7d,平均4d。其中合并糖尿病4例,高血壓14例,慢性支氣管炎5例,冠心病7例,腦血管疾病2例,入院診斷為急性低位腸梗阻合并其他慢性病。

1.2 圍手術(shù)期處理及術(shù)式選擇

入院后進(jìn)行胃腸減壓、糾正水和電解質(zhì)紊亂以及酸堿平衡失調(diào)和適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等準(zhǔn)備后,早期預(yù)防性應(yīng)用抗生素,根據(jù)病情盡早手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)癌腫位于盲腸1例、升結(jié)腸3例,肝曲2例,橫結(jié)腸3例,脾曲2例,降結(jié)腸13例,乙狀結(jié)腸13例。對(duì)右側(cè)結(jié)腸癌作右半結(jié)腸切除Ⅰ期回腸結(jié)腸吻合術(shù)。如果患者情況不允許可先作盲腸造口解除梗阻,Ⅱ期手術(shù)根治性切除。如果癌腫不能切除,則切斷末端回腸,行近切端回腸橫結(jié)腸端側(cè)吻合術(shù),遠(yuǎn)切端回腸斷端造口減壓。左側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的患者,首先將梗阻近端腸道減壓,減壓的方法一般采用切除闌尾,經(jīng)闌尾殘端插入氣囊導(dǎo)尿管并固定在盲腸上,如果闌尾已經(jīng)切除則在盲腸末端作荷包縫合,然后將導(dǎo)尿管插入并固定,充氣囊后拉緊防反流。從游離后的腫瘤近端將腸管切斷,近端拉出腹外放入腸減壓粘貼袋內(nèi),將輸液器與導(dǎo)尿管相連。以溫生理鹽水灌洗并排出糞便直至清液,然后用混有5-Fu 2.0的生理鹽水500mL沖泡,并用500mL甲硝唑沖洗,排凈后換一引流管作左下腹造口用。如果患者全身情況良好,手術(shù)醫(yī)生又有豐富的腸道手術(shù)經(jīng)驗(yàn),則將腫瘤根治性切除。如果腫瘤近端腸管血供良好,水腫和擴(kuò)張不是非常明顯,則行Ⅰ期腸吻合,并放置合理的引流管,否則行近端腸造口術(shù)。對(duì)于年齡大、全身情況差的患者,采取盡可能簡(jiǎn)單的手術(shù)方式,如單純行腫瘤近端橫結(jié)腸或乙狀結(jié)腸造口術(shù),待患者的全身情況得到改善后,再行擇期手術(shù)根治性切除?？傊?Ⅰ期切除吻合的患者均遵循“上空,口正,下通”和“引流放過危險(xiǎn)期”的原則[2]。共行右半結(jié)腸Ⅰ期切除吻合6例,左半結(jié)腸Ⅰ期切除吻合19例,左側(cè)結(jié)腸癌先行結(jié)腸造口5例,Hartmann手術(shù)3例,姑息性結(jié)腸造口4例。病理類型:中高分化管狀腺癌18例,低分化腺癌9例,絨毛狀腺癌6例,黏液腺癌4例;大體類型:腫塊型17例,潰瘍型5例,浸潤(rùn)型15例。

在結(jié)腸癌手術(shù)切除的具體操作中,首先將腫瘤所在腸管遠(yuǎn)近端用紗布條扎緊,以防癌細(xì)胞在腸腔內(nèi)擴(kuò)散,種植;結(jié)扎結(jié)腸相應(yīng)的血管,以防癌細(xì)胞血行轉(zhuǎn)移;在扎閉的腸腔內(nèi)給予稀釋的化療藥物5-Fu。然后再行腸袢切除。

術(shù)中放置肛管并固定或術(shù)后擴(kuò)肛,每天2～3次,以保持下通。給予必要的胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持,改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。囑患者盡早下地活動(dòng),減少肺部感染的機(jī)會(huì)?？刂蒲獕骸⒀?減少止血藥物的使用,預(yù)防栓塞和并發(fā)癥。并使用強(qiáng)效抗生素。

2 結(jié)果

術(shù)后37例痊愈出院,降結(jié)腸癌晚期患者因年齡大,家庭經(jīng)濟(jì)困難放棄治療1例。切口感染3例,無腸瘺及其他并發(fā)癥。沒有全部遠(yuǎn)期隨訪。

3 討論

結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻是外科急腹癥之一,除患者不能耐受手術(shù)外,都應(yīng)盡早手術(shù)。結(jié)腸癌引起的腸梗阻大多為閉袢性梗阻,如果處理不及時(shí),隨著病情的加重和結(jié)腸內(nèi)張力的增高,可導(dǎo)致盲腸部位腸壁血管受壓,血供障礙,最終穿孔、休克等。腹部立臥X線平片及CT可以顯示梗阻腸管擴(kuò)張程度和分布情況,而患者全身情況、手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)前處理需要由有豐富的腸道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來定。

手術(shù)時(shí)機(jī)的探討。文獻(xiàn)報(bào)道的8%～29%的結(jié)腸癌患者在伴發(fā)急性或慢性梗阻后才就診。在所有老年人低位腸梗阻中,結(jié)腸癌引起梗阻占73.8%。以左半結(jié)腸梗阻多見,占65.3%。晚期病例多見,Dukes C、D期占83.5%[3]。由于有回盲瓣的存在,所以結(jié)腸梗阻實(shí)際上屬于閉袢型梗阻,一旦確診,應(yīng)在積極行胃腸減壓,改善心肺功能,糾正水電解質(zhì)紊亂、抗感染、糾正酸中毒的前提下作好術(shù)前準(zhǔn)備,盡快手術(shù)治療。筆者認(rèn)為有以下情況時(shí)應(yīng)盡早手術(shù):(1)腹痛由陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性,出現(xiàn)腹膜炎者;(2)腹脹進(jìn)行性加重,胃腸減壓及灌腸后未見明顯氣體及液體排出;(3)經(jīng)保守治療24～48h后,癥狀無改善或有加重,并出現(xiàn)中毒性休克者;(4)完全性結(jié)腸梗阻者。

右側(cè)結(jié)腸癌一般行Ⅰ期切除吻合或造口Ⅱ期手術(shù)及短路手術(shù)。而左側(cè)結(jié)腸癌并急性腸梗阻時(shí),一般應(yīng)在梗阻部位的近側(cè)作橫結(jié)腸造口,在腸道準(zhǔn)備充分的條件下,再行Ⅱ期手術(shù)根治性切除。腫瘤不能切除者,行姑息性結(jié)腸造口。這是由于左半結(jié)腸壁薄,膠原代謝及血運(yùn)不如右半結(jié)腸,加之左半結(jié)腸腔內(nèi)糞便稠厚,大腸桿菌數(shù)量及毒力較其他腸段高,容易污染,行上述Ⅱ期切除之術(shù)式,可以避免術(shù)后吻合口瘺這一嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。邱成志等[2]認(rèn)為大腸癌Ⅰ期切除和分期手術(shù)切除的5年生存率有明顯差異,文獻(xiàn)報(bào)道為30%～48%和7.7%～21.4%。Koruth等[4]和Tan等[5]報(bào)道在吻合前施行結(jié)腸灌洗,效果較好。因此在有豐富腸道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生的精心治療下,對(duì)于全身情況良好,腫瘤近端腸管條件好的患者施行了Ⅰ期切除吻合術(shù)。如Ⅰ期切除吻合可行,吻合口瘺的發(fā)生率并不增加[6～7],同時(shí)可縮短病程,避免Ⅱ期手術(shù)因腫瘤轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散而無法切除的可能,提高了5年生存率,減少了多次手術(shù)的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

經(jīng)肛門插入型腸梗阻導(dǎo)管是治療結(jié)腸、直腸癌并腸梗阻的一種新方法。該措施對(duì)一般狀態(tài)差、伴發(fā)其他臟器嚴(yán)重疾病而無法耐受手術(shù)的患者是一種很好的選擇,可解除梗阻,避免梗阻可能繼發(fā)的腸壞死、腸穿孔、腹腔感染及全身嚴(yán)重性感染的發(fā)生,為患者贏得充足的術(shù)前準(zhǔn)備和調(diào)整的時(shí)間。

圍手術(shù)期處理好是結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻Ⅰ期切除吻合術(shù)成功的關(guān)鍵。全國(guó)胃腸外科學(xué)術(shù)會(huì)議也多次肯定了這種個(gè)體化的手術(shù)方式,但要求嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及提倡術(shù)中結(jié)腸灌洗。原則上來講,此術(shù)式應(yīng)謹(jǐn)慎使用的。

總之,結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻的治療,應(yīng)根據(jù)具體病情給予恰當(dāng)?shù)闹委?盡可能創(chuàng)造條件(結(jié)腸灌洗),爭(zhēng)取一期切除吻合,既使患者既免除了2次手術(shù)之苦,又減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),還可徹底切除腫瘤,提高療效及生存質(zhì)量。

[1]張錫友,陳軒.老年急性結(jié)腸癌性腸梗阻的診斷及外科治療體會(huì)[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2008,15(11):851～852.

[2]邱成志,周志平,洪元福.大腸癌并急性腸梗阻治療體會(huì)[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,1996,12(10):680.

[3]汪建平.大腸癌伴急性腸腸梗阻的處理[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2000,20(8):459～460.

[4]Koruth NM, Krukowski ZH, Youngson GG, et al. Intra-operative colonic irrigation in the management of left-sided large bowel emergencies[J].Br J Surg,1985,77(11):708～711.

[5]Tan SG, Nambiar R, Rauff A, et al. Primary resection and anastomosis in obstructed descending colon due to cancer[J].Arch surg,1991,126(6):748～751.

[6]石志偉.結(jié)腸癌致急性腸梗阻48例外科治療[J].消化外科,2004,3(1):30～36.

[7]樸大勛,朱安龍,姜洪池.左半結(jié)直腸癌致急性腸梗阻的急診治療策略[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007,27(8):640～641.