胸椎結(jié)核誤診4例分析

鄧裕輝 吳穗初

廣東省四會市婦幼保健院急診內(nèi)科，廣東 四會 526200

由于醫(yī)學(xué)科學(xué)不斷發(fā)展，結(jié)核病得到了一定程度的控制，但人口的流動使結(jié)核病感染率近幾年又有抬頭的傾向，目前在我國，結(jié)核病居于所有傳染病的第一位。脊柱結(jié)核約為全部結(jié)核病例的1% ～2%［1］。而胸椎結(jié)核在臨床上的癥狀體征表現(xiàn)形式多樣化，加上藥物的濫用，容易引起誤診，現(xiàn)將近幾年遇到的病例臨床表現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男2例，女2例;年齡20～59歲，平均39.2歲;職工2例，務(wù)農(nóng)2例，農(nóng)村人口3例;從患者有自覺癥狀到確診時間1～2個月余。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組T36.5℃ ～37.8℃。背痛2例，腰痛2例，下肢麻木1例，雙脅痛1例，后胸痛1例;大便秘結(jié)3天1例，小便短小1天1例;脊柱胸段局部壓痛3例，叩擊痛2例，腫脹2例，后凸畸形1例，單側(cè)7、8后肋處壓痛1例;輔助檢查:SR分別35、38、50、66 mm/h，胸椎 X線照片提示:胸椎旁冷性膿腫形成4例，脊柱胸段彎曲度改變 (后凸畸形)1例，病變椎體T62例，T5、T7(基本破壞)、T8各1例;病例均無自覺發(fā)熱、盜汗及咳嗽癥狀。

1.3 誤診情況 本組患者的誤診時間l～2個月余，外院對患者作胸部X線照片檢查無陽性X線征及血常規(guī)檢查提示無陽性發(fā)現(xiàn)，腰椎X線照片檢查提示:“腰椎退行性變”;分別被誤診為“肋間神經(jīng)痛”、“腰肌勞損”、“腰椎肥大”及“坐骨神經(jīng)痛”等病，由于患者沒有結(jié)核病的全身中毒癥狀如消瘦、盜汗、潮熱和食欲減退等，容易引起臨床醫(yī)師忽視而誤診。

1.4 方法 醫(yī)師接診后詳細詢問患者病史，作仔細檢查(重點局部檢查)，及作相關(guān)輔助檢查如:胸椎X線照片、血沉降率等。并分析誤診病例的臨床資料。

2 結(jié)果

患者以青壯 (中)年人為主，3/4為農(nóng)村人口，局部表現(xiàn)為背痛、腰痛、脅痛及肋間神經(jīng)痛癥狀，發(fā)生病變的椎體以胸椎中段 (T5～T8)為主，沒有結(jié)核病的全身中毒臨床癥狀表現(xiàn)，肺部未發(fā)現(xiàn)有結(jié)核病灶，SR檢查都呈現(xiàn)超標(35mm～66mm/h)。病例經(jīng)外科及結(jié)核病?？浦委熑鲈骸?/p>

3 討論

3.1 誤診分析 醫(yī)師不要局限于主訴，要有全面診斷觀點，提高結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)率。分析如下:①客觀因素:采集的病史資料與事實有誤，患者對疼痛性質(zhì)、病情的表達和描述不清，將醫(yī)師引入“歧途”;疾病的個體差異，臨床表現(xiàn)缺乏特征性，醫(yī)師難以作出判斷;由于藥物濫用 (患者自服藥或醫(yī)師對癥用藥)而掩蓋了病情。②主觀因素:醫(yī)師的相關(guān)知識不足，診斷學(xué)理論不夠;思路局限，或因自身專業(yè)所限，思維只在熟悉的領(lǐng)域;對輔助檢查適應(yīng)癥的分寸掌握不夠，只滿足于一般檢查發(fā)現(xiàn)，沒有進一步查因。③醫(yī)師對患者負責和實事求是的態(tài)度還需加強，這是作出正確診斷和減少誤診不可忽視的重要前提。

3.2 誤診預(yù)防 本組病例特點:青壯 (中)年人，3/4為農(nóng)村人口，胸椎中段 (T5～T8)病變，出現(xiàn)脊髓壓迫癥表現(xiàn)為背痛、腰痛、脅痛及肋間神經(jīng)痛，沒有全身中毒癥狀表現(xiàn)，肺部無結(jié)核病灶。

近幾年的結(jié)核病疫情趨勢，結(jié)核病患病率逐年下降，肺結(jié)核患病率比肺外結(jié)核下降得快，并且肺外結(jié)核在全部結(jié)核中占比重有所增加［2］。脊柱結(jié)核是常見的肺外結(jié)核，占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的首位，發(fā)病率最高約占骨結(jié)核的半數(shù)病例，胸椎結(jié)核的好發(fā)部位是第10～12椎體。脊柱結(jié)核以兒童和青年好發(fā)，發(fā)病年齡以20～30歲為高峰，本組病例發(fā)病年齡和病變椎體與一般不同，為青壯年，均是胸椎中段結(jié)核，應(yīng)該引起關(guān)注。

臨床上初期提示結(jié)核性脊椎炎的主要癥狀有二:背部疼痛和肌肉痙攣［3］。脊髓壓迫癥的神經(jīng)根刺激征是最常見與最早發(fā)生的癥狀，早期表現(xiàn)為背痛、脅痛、腰痛及放射性痛。如出現(xiàn)脊髓壓迫癥應(yīng)考慮:結(jié)核性脊椎炎、脊髓蛛網(wǎng)膜炎、椎管內(nèi)原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤、硬膜外血腫、椎間盤脫出和脊柱骨折等［4］。還應(yīng)與胸椎根性神經(jīng)痛鑒別，后者叩擊病椎處，可引起相應(yīng)區(qū)段的區(qū)域自發(fā)性痛［5］。

脊柱結(jié)核可破壞椎體引起急性壓迫性脊髓橫貫性損害，脊柱壓痛，椎管阻塞，脊柱X線平片、CT、或MRI可發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞及脊柱結(jié)核伴發(fā)的椎旁膿腫［6］。脊柱結(jié)核的駝背、冷性膿腫與脊髓壓迫癥等典型三聯(lián)癥并非經(jīng)常有之［7］。本組1例有三聯(lián)癥。

該病的最簡單確診方法是脊柱X線照片檢查，一般胸部后前位X線照片是很難發(fā)現(xiàn)T5～T12的病變，要求臨床醫(yī)師、放射醫(yī)師對結(jié)核病，特別是胸椎結(jié)核，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療、早康復(fù)，為早日控制結(jié)核病而努力。

［1］管波清，吳啟秋，林羽.兒童胸椎結(jié)核的臨床及影像學(xué)特點 ［J］.中國脊柱脊髓雜志，2008，18(8):571－578.

［2］張光鉑，吳啟秋，關(guān)華，等.脊柱結(jié)核病學(xué) ［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:2－5.

［3］鄺賀齡.內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué) ［M］.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:823－824.

［4］鄺賀齡.內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué) ［M］.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:829.

［5］李仲廉.臨床疼痛治療學(xué) ［M］.第2版.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，1999:324－326.

［6］郭濤，楊軍.內(nèi)科急危綜合征 (癥) ［M］.昆明:云南科技出版社，2004:184－186.

［7］鄺賀齡.內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué) ［M］.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:822－827.