小青龍湯治療疑難重癥舉隅

王建國(guó)

小青龍湯來(lái)源于漢代張仲景所著《傷寒論》，原治傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘，及溢飲，身體重痛，肌膚悉腫等癥。隨著近年來(lái)對(duì)小青龍湯的深入研究，本方已經(jīng)廣泛應(yīng)用于內(nèi)科、外科、婦科、兒科、皮膚科等多種疾病，并取得較好的臨床療效。筆者在多年的臨床實(shí)踐中應(yīng)用該方治療疑難重癥，積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)介紹如下，請(qǐng)同道斧正。

1 心力衰竭

患者王某，男性，66歲，農(nóng)民，2001年12月13日就診?；悸灾夤苎追磸?fù)咳喘20余年，每逢冬春季節(jié)受涼時(shí)發(fā)作，2周前又因氣候變化，感寒后咳喘加重，咳吐白色泡沫樣痰，每日約300～500mL，夜間喘甚，難以平臥。西醫(yī)予吸氧、抗感染、止咳平喘等藥物治療，1周后無(wú)明顯療效，隨請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診。查：體溫37.6℃，呼吸25次 /min，心律120次/min，血壓16/10kPa。口唇紫紺，頸靜脈怒張，兩肺可聞及干濕音，兩肺底滿(mǎn)布濕音，心緣下未觸及，兩肺底濕音消失，患者好轉(zhuǎn)出院。

按：肺心病心衰屬中醫(yī)“心悸”、“喘證”、“痰飲”、“水腫”等范疇。其人素有痰飲，復(fù)感外邪引動(dòng)內(nèi)飲，逆而犯肺，致肺氣壅塞，故喘咳不得臥，肺失宣降，輸布失司，故面浮肢腫，治用小青龍湯宣肺化飲，溫陽(yáng)利水，加澤蘭、五加皮、葶藶子、茯苓活血強(qiáng)心，利尿消腫，證方相符，切中病機(jī)，故能取得良效。

2 梅尼埃病

患者劉某，女性，38歲，工人，2005年3月22就診。患者眩暈嘔吐反復(fù)發(fā)作3年余，每感寒或勞累后發(fā)作。3d前因勞累，受涼后眩暈又作，伴惡心，嘔吐清稀痰涎，視物旋轉(zhuǎn)，不敢睜目，胸悶不舒。曾在醫(yī)院查多普勒、頸椎及頭顱CT均未發(fā)現(xiàn)異常，診率齊，三尖瓣區(qū)可聞及Ⅱ級(jí)收縮期雜音，肝臟于右肋緣下3.5cm可捫及，質(zhì)中等，雙下肢指凹性浮腫。心電圖檢查示左心室增大；實(shí)驗(yàn)室檢查示血、尿常規(guī)及肝、腎功能正常；胸片示慢性阻塞性肺疾病。四診所見(jiàn)：神情疲憊，面色及口唇發(fā)紺，心悸氣短，不能平臥，動(dòng)則喘甚，時(shí)咳白色泡沫樣痰，納呆脘痞，尿少便溏，雙下肢浮腫，舌淡，苔薄滑，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病，肺心病，心力衰竭Ⅰ度。中醫(yī)診斷：喘證（飲邪犯肺）。治宜宣肺化飲，溫陽(yáng)利水。予以小青龍湯化裁：麻黃10g，桂枝15g，細(xì)辛5g，干姜10g，白芍10g，五味子6g，半夏12g，茯苓皮10g，澤蘭10g，五加皮10g，葶藶子10g。每日1劑，水煎分服。3劑后喘咳明顯減輕，咳痰明顯減少，夜寐稍安，已能平臥，納增，7劑后喘平臥安，唇面紅潤(rùn)，心悸脘痞消失，納可，小便利，大便調(diào)，雙下肢浮腫消失。體溫36.6℃，呼吸20次/min，心率85次/min，肝臟右肋斷為梅尼埃病，予眩暈停、西比靈等藥物治療，效果不佳，遂請(qǐng)中醫(yī)治療?；颊咝误w豐腴，面色少華，不能站立，時(shí)惡心，嘔吐痰涎，手足不溫，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈弦。綜觀舌脈證，中醫(yī)診斷為眩暈（寒飲內(nèi)停，上擾清竅），方以小青龍湯加減：麻黃10g，桂枝15g，細(xì)辛 5g，干姜 10g，白芍 10g，五味子 6g，半夏 12g，茯苓 10g，橘紅10g。每日1劑，服藥前兌姜汁10mL。3劑后，患者嘔吐停止，眩暈明顯減輕，已能睜眼站立，舌淡，苔白，脈弦。上方繼服3劑，患者諸癥消失，神清氣爽，痊愈出院。隨訪(fǎng)3年未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：梅尼埃病又稱(chēng)內(nèi)耳性眩暈或發(fā)作性眩暈，為內(nèi)耳的一種非炎癥（淋巴代謝障礙）性疾病，主要癥狀為陣發(fā)性眩暈、耳鳴、耳聾，具有發(fā)作性和復(fù)發(fā)性的特點(diǎn)，即眩暈有明顯的發(fā)作期和間歇期，青壯年多見(jiàn)，病因不明，可能與先天性?xún)?nèi)耳異常、植物神經(jīng)功能紊亂、病毒感染、內(nèi)分泌紊亂、水鹽代謝失調(diào)有關(guān)。目前普遍認(rèn)為內(nèi)淋巴回流受阻和吸收障礙是其主要病因，西醫(yī)尚無(wú)理想的治療方法。筆者在臨床上采用中藥辨證治療取得滿(mǎn)意療效。該患者眩暈反復(fù)發(fā)作，面色少華，手足不溫，為陽(yáng)氣不足，水飲內(nèi)停，上擾清竅之證；痰阻中焦，則胸悶不舒，嘔吐清稀痰涎；舌質(zhì)淡，苔白滑，脈弦滑，均為寒飲內(nèi)停之證。故治以小青龍湯以溫化寒飲，加茯苓、橘紅化痰除濕。藥證相符，切中病機(jī)，故頑疾得除。

3 消化性潰瘍并幽門(mén)不全梗阻

鄭某，男性，56歲，2001年6月15日初診。有消化性潰瘍病史3年余。半年來(lái)常在飯后2～3h發(fā)生嘔吐，吐出物為涎沫夾雜不消化食物殘?jiān)?，遇寒加重，時(shí)發(fā)時(shí)止，伴脘腹悶脹，納呆，乏力，頭暈心悸。舌質(zhì)淡，苔白滑，脈弦滑，經(jīng)常服用雷尼替丁、嗎丁啉等藥物，療效不明顯。胃鏡示幽門(mén)區(qū)潰瘍伴炎癥水腫，幽門(mén)不全梗阻。鋇餐透視示胃蠕動(dòng)增強(qiáng)，幽門(mén)區(qū)鋇劑通過(guò)緩慢。西醫(yī)診為消化性潰瘍，幽門(mén)不全性梗阻。病機(jī)為寒犯胃腑，水飲內(nèi)結(jié)。治宜溫化寒飲。予小青龍湯化裁：麻黃10g，桂枝10g，白芍10g，甘草6g，干姜 12g，細(xì)辛 5g，半夏 15g，五味子 10g，砂仁 10g，陳皮 10g，枳殼10g，厚樸20g。每日1劑，水煎分服。臨服前兌入生姜汁10mL。3劑后嘔吐基本消失，連服7劑，諸癥盡愈。半年后隨訪(fǎng)，未再發(fā)作。

按：幽門(mén)不全梗阻是指胃內(nèi)容物排入腸道通路被梗阻而引起不正常的胃潴留，患者臨床出現(xiàn)脘腹痞脹、疼痛、宿食不化、朝食暮吐、暮食朝吐等癥狀，消化性潰瘍引起的幽門(mén)不全梗阻臨床較為常見(jiàn)。西醫(yī)治療該病分為非手術(shù)療法和手術(shù)療法，幽門(mén)痙攣或炎癥水腫所致梗阻，常以非手術(shù)方法治療，包括胃腸減壓，保持水電解質(zhì)平衡及全身支持治療等。瘢痕所致幽門(mén)梗阻和非手術(shù)治療無(wú)效的幽門(mén)梗阻為手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)的目的是解除梗阻，使食物和胃液能進(jìn)入小腸，從而改善全身狀況，但其療效差強(qiáng)人意。幽門(mén)不全梗阻屬中醫(yī)“反胃”、“胃反”、“嘔吐”等范疇，本案嘔吐涎沫，遇寒加重，伴院悶納呆，苔白膩，脈沉細(xì)，每受外寒引動(dòng)而發(fā)，屬寒飲伏聚于胃脘，水飲中阻，寒飲互結(jié)，中陽(yáng)被遏，不能升清降濁之證，以小青龍湯溫化內(nèi)伏之寒飲，降逆止嘔；另加砂仁、陳皮、枳殼、厚樸行氣寬中。俾飲化逆降，嘔吐得止。

4 體會(huì)

小青龍湯由麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛、五味子、半夏、芍藥、甘草組成。麻黃發(fā)汗解表，宣肺平喘，兼以利水；配桂枝可增強(qiáng)宣散寒邪，通暢陽(yáng)氣的作用；干姜配半夏，溫化中焦水寒之邪，可治心下水氣；細(xì)辛辛溫而散，能溫散上中下三焦水寒之邪。諸藥辛散太過(guò)，猶恐耗陰動(dòng)陽(yáng)，損傷正氣，故用炙甘草溫以守中扶正；芍藥酸斂以護(hù)肝陰；五味子酸斂以護(hù)腎陰，使本方溫散寒飲而不傷正氣。統(tǒng)觀本方可外解表寒，溫通三焦，有治上中下三焦寒飲之功效。劉渡舟教授曾指出，臨床運(yùn)用本方要抓住幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。（1）辨氣色：寒飲為陰邪，易傷陽(yáng)氣，胸中陽(yáng)氣不溫，使榮衛(wèi)行澀，不能上華于面，患者可見(jiàn)面色黧黑，稱(chēng)為“水色”、“水環(huán)”或“水斑”。（2）辨咳喘：或咳重而喘輕，或喘重而咳輕，或咳喘并重，甚則倚息不能平臥，每至夜晚加重。（3）辨痰涎：肺寒津冷，陽(yáng)虛津凝，成痰為飲，其痰涎色白質(zhì)稀；或形如泡沫，落地為水.或吐痰為蛋清狀，觸舌覺(jué)冷。（4）辨舌象：肺寒氣冷，水飲凝滯不化，故舌苔多見(jiàn)水滑。（5）辨脈象：寒飲之邪.其脈多見(jiàn)弦象。（6）辨兼證；水飲內(nèi)停，往往隨氣機(jī)運(yùn)行而變動(dòng)不居，出現(xiàn)許多兼證，如水寒阻氣，則兼噎；水寒犯胃，則兼嘔；水寒滯下，則兼小便不利；水寒流溢四肢，則兼腫；若外寒不解，太陽(yáng)氣郁，則兼發(fā)熱、頭痛等癥。以上6個(gè)辨證環(huán)節(jié)，是正確使用小青龍湯的客觀標(biāo)準(zhǔn)，但6個(gè)環(huán)節(jié)不必悉具，符合其中一兩個(gè)主證者，即可使用小青龍湯。本文所舉3例患者，雖病證不同，然其病機(jī)基本相同，均為寒飲內(nèi)伏所致，或上犯于肺，或上擾清竅，或阻于胃脘，故治療均采用小青龍化裁湯溫化寒飲而獲良效。