運(yùn)用化痰通腑法治療中風(fēng)病的體會

謝穎楨，鄒憶懷，孫立滿

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、腦病研究室，北京 100700)

王永炎教授于上個世紀(jì)70年代在繼承前賢診療經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上提出化痰通腑法是治療中風(fēng)病重癥安全有效的治法，并依法創(chuàng)制星蔞承氣湯治療中風(fēng)急性期痰熱腑實(shí)證，顯著提高了中風(fēng)病的治療效果。歷經(jīng)30余年經(jīng)過全國多中心隨機(jī)雙盲對照臨床實(shí)驗(yàn)研究和臨床反復(fù)驗(yàn)證，表明及時恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)用該法能夠改善中風(fēng)病患者的意識障礙、防止病情加重趨勢和降低病殘損程度?；低ǜㄒ言谌珖茝V應(yīng)用，取得顯著的社會效益。

本文謹(jǐn)對化痰通腑法產(chǎn)生的理論淵源、痰熱腑實(shí)證成因及病機(jī)，以及星蔞承氣湯臨床應(yīng)用指征和療效機(jī)制等內(nèi)容進(jìn)行闡述。

1 中風(fēng)急性期化痰通腑法理論淵源

1.1 通腑法治療中風(fēng)淵源

中醫(yī)用通腑法治療中風(fēng)，源遠(yuǎn)流長，早在東漢末年張仲景的《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》中就有:“風(fēng)引湯:除熱癱癇”的記載，風(fēng)引湯組成中大黃為主藥。華佗《中臧經(jīng)》云:“人病中風(fēng)偏枯，在中則瀉之……瀉，謂通其塞也”。金元時代，張從正首先明確提出中腑用三化湯(大黃、枳實(shí)、厚樸、羌活)通下論治。其所創(chuàng)的三化湯為治中風(fēng)腑實(shí)便秘的代表方。其后劉河間提出中風(fēng)“內(nèi)有便溺之阻格”者可用三化湯以及大承氣湯、調(diào)胃承氣湯治療。明·王肯堂復(fù)擬三一承氣湯治療中風(fēng)便秘、牙關(guān)緊閉、漿粥不入者。

1.2 腑實(shí)證與中風(fēng)病病勢及通腑法的作用

清·沈金鰲著《雜病源流犀燭》中說，中風(fēng)若“二便不秘，邪之中猶淺”?！爸信K者病在里，多滯九竅……如唇緩、二便閉……邪之中較深，治宜下之宜三化湯;中腑者病在表，多著四肢，其癥半身不遂……然目猶能視，口猶能言，二便不秘，邪之中猶淺?！贝艘员忝嘏c否來判斷中風(fēng)病勢的深淺。三化湯載《素問病機(jī)氣宜保命集·中風(fēng)論第十》:乃小承氣湯加羌活而成，羌活不獨(dú)是祛風(fēng)，重在升舉清氣，宣郁開竅，疏通經(jīng)絡(luò)，與小承氣湯配伍，一升一降，一開一通，具有宣行氣血、通腑開結(jié)、調(diào)暢氣機(jī)、開通玄府的作用。小承氣湯不僅清熱泄火，寬中行氣，而且更具有降泄痰濁，通瘀導(dǎo)滯的奇異功能。用治中風(fēng)病急性期，可使諸竅暢利，清升濁降，氣順血和而病趨愈。近代醫(yī)家張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中談及中風(fēng)時云:“其人之血隨氣而行，氣上升不已，血隨之上升不已……是以治此證者以通大便為要務(wù)。”并提出:“初服建瓴湯一兩劑時，可酌加大黃數(shù)錢?！币陨险f明，歷代醫(yī)家已初步認(rèn)識到用通腑法治療中風(fēng)具有調(diào)節(jié)氣機(jī)升降的作用。

2 中風(fēng)急性期痰熱腑實(shí)證的成因及病機(jī)

王永炎教授依據(jù)對大量中風(fēng)病患者證候演變的細(xì)致動態(tài)觀察與系統(tǒng)的治療中風(fēng)急性期的經(jīng)驗(yàn)積累，還有對病因?qū)W完整的調(diào)查分析和發(fā)病機(jī)制的探索，以概括出對中風(fēng)急性期痰熱腑實(shí)證的認(rèn)識。

臨床發(fā)現(xiàn)多數(shù)腑實(shí)證同時具有腑氣不通和痰熱中阻兩方面臨床表現(xiàn)。許多病人中風(fēng)后1天或數(shù)天會出現(xiàn)便干便秘，以及腹脹、腹?jié)M，或惡心、納差。常伴有口氣臭穢、言語謇澀、神志昏蒙、痰聲漉漉、喉中痰鳴、咯痰或痰多以及體胖臃腫等病證，或伴頭暈頭痛、痰涎壅盛、舌苔黃膩、脈弦滑而大等表現(xiàn)。痰證熱證在腑實(shí)前和腑實(shí)通后一段時間內(nèi)都可能存在，由此提出中風(fēng)病急性期痰熱腑實(shí)證候。并根據(jù)痰熱腑實(shí)證規(guī)范化的研究、大量臨床資料的統(tǒng)計(jì)分析，表明便秘便干、舌苔黃膩、脈弦滑為本證突出的三大特征，構(gòu)成中風(fēng)病急性期痰熱腑實(shí)證的基本特征。

痰熱腑實(shí)證的形成與中風(fēng)病發(fā)病前的體質(zhì)狀況、發(fā)病后的病機(jī)病勢演變密切相關(guān)。

中風(fēng)病發(fā)病，可因內(nèi)風(fēng)旋動，風(fēng)夾痰瘀痹阻腦絡(luò)上擾清竅，風(fēng)火上擾絡(luò)迫血溢導(dǎo)致。病人存在或喜食肥甘厚味，形體肥胖，或有本氣之虛，體弱久病，脾胃虛弱，或平素性情急躁、暗耗肝腎之陰，陰虛陽亢等不同的體質(zhì)狀況。然而，正虛痰瘀阻絡(luò)為其發(fā)病前共同的病理狀態(tài)。

對患者系統(tǒng)動態(tài)觀察研究發(fā)現(xiàn)，素有血瘀又蘊(yùn)痰濕，氣血不足的病人，遇情志、勞累等誘因，使氣機(jī)逆亂于心胸，進(jìn)而痰濕郁積中焦而化熱，痰熱阻滯，升降失職漸致腑氣不通。而肝陽素盛又兼平時飲食不節(jié)，嗜酒過度或勞倦內(nèi)傷致使脾失健運(yùn)，聚濕生痰，痰郁化熱者，是內(nèi)蓄痰熱的病人，遇到情志火極，內(nèi)風(fēng)動越之時，則出現(xiàn)內(nèi)風(fēng)夾痰夾火竄擾經(jīng)脈，痰熱阻滯即可使胃腸氣機(jī)不能順降而成腑實(shí)，進(jìn)而可以影響氣血的運(yùn)行布達(dá)。

由上可知，中風(fēng)后氣機(jī)逆亂，痰熱內(nèi)蘊(yùn)、阻遏中焦為不同體質(zhì)患者發(fā)病后核心的病理機(jī)轉(zhuǎn)，是形成痰熱腑實(shí)的關(guān)鍵。痰熱腑實(shí)形成又進(jìn)一步加重升降失調(diào)之勢，影響氣血運(yùn)行布達(dá)，引起痰熱化火，風(fēng)火相煽，風(fēng)火擾竅、濁毒上逆，毒損腦絡(luò)，使病勢逆轉(zhuǎn)。通腑化痰瀉熱降濁解毒勢在必行。

3 星蔞承氣湯的來源、組方特點(diǎn)與臨床應(yīng)用

星蔞承氣湯是王永炎教授系統(tǒng)觀察痰熱腑實(shí)證對中風(fēng)病病情發(fā)展的影響，結(jié)合豐富臨床實(shí)踐總結(jié)出來的。化痰通腑法及時恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)用在整個中風(fēng)病治療過程中不容忽視。

星蔞承氣湯為化痰通腑法基本方，是在三化湯基礎(chǔ)上加入全栝樓、膽南星而成。方中全栝樓清熱化痰，理氣散結(jié);膽南星息風(fēng)化痰清熱，配全栝樓功專清熱化痰，去中焦之濁邪;生大黃煎時后下，峻下熱結(jié)，蕩滌腸胃，通腑化濁;芒硝軟堅(jiān)散結(jié)，配生大黃通降腑氣。四藥相配，化痰熱、通腑氣，勢宏力專，能改善中風(fēng)病急性期諸癥。

星蔞承氣湯臨床應(yīng)用可辨證加減。大便通而黃膩苔不退屬痰熱瘀阻者應(yīng)清化痰熱活絡(luò)，藥用全栝樓、膽南星、丹參、赤芍、雞血藤等;大便通而苔黃膩，幾天之內(nèi)又形成腑實(shí)者，屬少陽樞機(jī)不利，氣郁痰阻化熱成腑實(shí)，可配大柴胡湯化裁。風(fēng)動不已，躁動不安，加鎮(zhèn)肝息風(fēng)之品，羚羊角、石決明、磁石之類。瘀血重者，加丹參、桃仁、紅花以活血化瘀。黃膩苔呈斑塊樣剝脫，已見陰傷之勢，減膽南星、全栝樓、芒硝、生大黃之量，加麥冬、玄參、女貞子、旱蓮草等味，育陰生津，有增液承氣之意。

星蔞承氣湯有較為明確的適應(yīng)證，臨證應(yīng)詳辨細(xì)審，把握分寸，對證下藥。此外，掌握瀉下的時機(jī)，也很重要。不僅腑實(shí)可用，腑氣不順不降也可適當(dāng)應(yīng)用本法施治。用通下劑以知為度，不必盡劑。

4 化痰通腑法治療中風(fēng)的作用機(jī)理及現(xiàn)代研究

痰熱腑實(shí)是中風(fēng)病急性期一個重要病理階段，及時化痰通腑是搶救中風(fēng)急重癥患者的重要環(huán)節(jié)。王永炎教授認(rèn)為中風(fēng)病及時運(yùn)用通腑法，一可使腑氣通暢，氣血得以敷布，以通痹達(dá)絡(luò)促進(jìn)半身不遂等癥的好轉(zhuǎn);二可使阻于胃腸的痰熱積滯得以清除，使邪有出路，濁邪不得上擾心神，阻斷氣血逆亂，以防內(nèi)閉;三可急下存陰，以防陰劫于內(nèi)，陽脫于外，發(fā)生抽搐、戴陽等變證。

本法雖形式在于通便，其機(jī)理卻在于通腑泄熱，因?yàn)榕R床發(fā)現(xiàn)若單純治以西藥瀉下，并不能收到通腑化痰泄熱、熱去神清的效果。甚至對于中風(fēng)病急性期辨證為痰熱實(shí)證的患者，即使腑實(shí)尚未形成，亦應(yīng)預(yù)先通腑，此為已病防變之法。

化痰通腑法治療腦梗死急性期，可以改善新陳代謝，排除毒素，增加胃腸蠕動，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能紊亂，降低機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，改善腦循環(huán)，預(yù)防和減輕應(yīng)激性潰瘍和肺部感染，減輕神志障礙，起到排毒護(hù)腦的作用，使患者較易度過急性期，對患者的后期康復(fù)非常有利。

現(xiàn)代研究表明，化痰通腑法治療中風(fēng)病急性期可改善腦腸肽對胃腸道的調(diào)節(jié)功能，使血管活性肽、P物質(zhì)、胃動素(MOT)的釋放量增加，促進(jìn)腸管運(yùn)動，清除氨類、吲哚等腸道有害物質(zhì)。有研究表明，大黃能夠顯著降低全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)和多器官功能障礙(MODS)患者血清 TNF-α、IL-1β和IL-6水平，減輕炎性介導(dǎo)的免疫炎癥性損傷。膽南星能有效降低血液的凝固性，增加腦血流量，改善血液的“濃、黏、凝、聚”狀態(tài)。因此，推測化痰通腑法可能是通過改善腦循環(huán)，降低機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，調(diào)節(jié)“神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌”系統(tǒng)來降低中風(fēng)患者血清TNF-α與NO的水平，從而減輕神經(jīng)元的缺血性損傷。

化痰通腑法治療中風(fēng)急癥，是王永炎教授研究中風(fēng)病證候演變、辨證治療規(guī)律，總結(jié)形成中風(fēng)病綜合診療方案中的一個部分。是在繼承古人注重中風(fēng)腑實(shí)及時通下基礎(chǔ)上的發(fā)展與創(chuàng)新。

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