腦干出血治療體會

覃家德 廖振南 張濟源

廣西欽州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科（535000）

腦干出血往往發(fā)病突然，病情危重，一般無法手術(shù)治療，病死率高。欽州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科于2009年3月至2010年4月共收治腦干出血患者16例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者16例，男11例，女5例，年齡20～82歲，平均年齡45.3歲，既往有高血壓病史者12例，入院時血壓高者13例，血壓正常者3例。

1.2 臨床表現(xiàn)

突發(fā)頭暈頭痛10例，發(fā)病后神志清醒5例，嗜睡3例，淺昏迷3例，深昏迷5例，呼吸不規(guī)則2例，呼吸停止3例，消化道出血6例，瞳孔針尖樣縮小2例，光反射遲鈍，瞳孔散大7例，光反射消失，瞳孔不等大1例，高熱3例，雙側(cè)病理征陽性6例。

1.3 CT檢查

16例患者均急診CT檢查診斷腦干出血，其中橋腦出血7例，延髓出血1例，橋腦延髓部出血4例，中腦橋腦出血2例 ，全腦干出血2例，出血量1～46mL，其中出血量＜1mL共2例，1～5mL共6例，5～10mL共4例，10mL以上共4例，出血破入腦室2例、腦積水2例。

2 治療與結(jié)果

除2例腦干出血破入腦室合并急性腦積水患者行側(cè)腦室前角穿刺引流術(shù)外，其余患者均保守治療。治療以保持呼吸道通暢、脫水降顱壓、控制血壓、防治并發(fā)癥為主，并予營養(yǎng)神經(jīng)、對癥支持治療。結(jié)果死亡5例，家屬因經(jīng)濟困難放棄繼續(xù)治療4例，治療結(jié)果按照1995年全國第四屆腦血管病會議制訂的標(biāo)準(zhǔn)[1]評定其療效，治愈5例，基本治愈2例（遺留肢體功能障礙）。

3 討 論

腦干出血約占全部腦出血的10%，其中絕大多數(shù)為橋腦出血，中腦出血少見，延髓出血更少見。腦干出血CT表現(xiàn)為腦干高密度出血灶。高血壓動脈硬化是腦干出血的最主要原因。其他比較少見的原因有血管畸形、海綿狀血管瘤、血液病、腦動脈淀粉樣變等。由于腦干解剖結(jié)構(gòu)與功能復(fù)雜，腦干出血后其臨床表現(xiàn)多樣化。輕癥者可表現(xiàn)為頭痛、頭暈、嘔吐、言語不清、肢體麻木、活動障礙，重癥者可表現(xiàn)為突發(fā)昏迷、呼吸節(jié)律不整齊、瞳孔改變，甚至呼吸循環(huán)衰竭，突然死亡。

腦干出血的治療以保持呼吸道暢通、積極控制血壓、預(yù)防再出血、降低顱壓、積極防治并發(fā)癥等保守治療為主，因腦干為生命中樞，一般不手術(shù)治療清除血腫。我們認(rèn)為，腦干腫脹變形、環(huán)池變窄、甚至閉塞者，提示腦干局部壓力高，不管出血量大小均應(yīng)積極脫水治療。出血量小的患者有時血壓很高，難控制，如本組有3例患者，入院時血壓高于200/110mmHg，CT提示出血量＜5mL，用多種降壓藥（超過7種）配合硝普鈉才能將血壓控制在正常范圍，經(jīng)積極脫水等治療，病情平穩(wěn)后，降壓藥的使用逐漸減少，3個月后用2～3種降壓藥即可控制良好，其血壓難控制考慮可能與發(fā)病早期心血管運動中樞受刺激有關(guān)。腦干出血后，尤其出血量大的患者，可能很快出現(xiàn)意識障礙、昏迷，甚至呼吸驟停，因此要做好搶救、插管準(zhǔn)備。如由于患者舌根后墜、嘔吐物誤吸、肺部感染、吸痰排痰困難等因素導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難、缺氧時，應(yīng)及時進行氣管插管或氣管切開。氣管插管或氣管切開后，可以改善患者的通氣，有利于排痰及吸痰，對呼吸衰竭的患者，可及時應(yīng)用呼吸機輔助呼吸。

腦干出血的病死率高，其預(yù)后主要與出血量和出血部位有關(guān)。出血量越大，預(yù)后越差，一般出血量＜2mL者預(yù)后較好，出血量＞10mL者基本上100%死亡。另外，文獻[2]報道，當(dāng)血腫直徑大于腦干橫徑的50 %或直徑＞2cm時，患者預(yù)后不良。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為單純中腦或單純橋腦出血預(yù)后較好，但中腦出血較少見。橋腦出血累及中腦、延髓或腦室時預(yù)后差，病死率高[3]。腦干出血患者預(yù)后尚與并發(fā)癥等因素有關(guān)，如并發(fā)癥多、出現(xiàn)早而且重者則預(yù)后差。

[1] 1995年全國第四屆腦血管病會紀(jì)要[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(9):285.

[2] Komiyama MD,Yasui MD,Yagura MD,et al.Computed tomographic evaluation of bleeding sites in primary pontine hemorrhage[J].Stroke,1991,22(10):1309-1311.

[3] Durward QJ,Barnett HJ,Barr HW.Presentation and management of mesecephalic hematoma[J]. J Neurosurg,1982,56(1):123-127.