中醫(yī)藥治療心律失常研究綜述

胡 瑞

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院（300052）

心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動次序的異常，是臨床常見的心血管病之一。根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸屬于中醫(yī)“心悸”、“驚悸”、“怔忡”和“脈結(jié)代”等范疇。近年來，眾多學(xué)者對中醫(yī)藥治療心率失常進(jìn)行了廣泛深入的研究，現(xiàn)綜述如下。

1 證候研究

尹克春等[1]采用回顧性臨床研究方法，根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定臨床觀察表，探討冠狀動脈粥樣硬化性心臟病室性心律失常臨床特點(diǎn)的中醫(yī)證候分布規(guī)律，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)辨證分型從多至少排列如下：痰濁阻滯（32.5%）＞血瘀氣滯（27.4%）＞心脾兩虛（13.4%）＞肝腎虧虛（11.6%）＞水飲凌心（8.2%）＞心陽不振（6.8%）。同時證實(shí)不同證型的血管病變支數(shù)有差異性，虛證以三支血管病變?yōu)橹?，?shí)證以雙支血管病變?yōu)橹鳌６愑2]則探討了冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心律失常晝夜節(jié)律與子午流注時辰規(guī)律的相關(guān)性，證實(shí)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者及不同中醫(yī)分型的各類心律失常發(fā)作高峰時間段均對應(yīng)于子時（23：00～1：00）范圍；室性早搏、成對室性早搏、室上性早搏、室上速發(fā)生頻數(shù)最低點(diǎn)在巳時（9：00～11：00）范圍；從而證明了中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)“心病者，日中慧，夜半甚，平旦靜”理論的科學(xué)性。

2 機(jī)制研究

劉曉健[3]將冠狀動脈左前降支結(jié)扎復(fù)灌建立大鼠心肌缺血/再灌注心律失常動物模型，采用具有溫陽通絡(luò)、益氣活血、祛瘀止痛等功效的燈盞花素注射液（breviscapine，Bre）腹腔注射，證實(shí)Bre對大鼠心肌缺血/再灌注心律失常的保護(hù)作用與清除氧自由基、抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)有關(guān)。賈鈺華等[4]亦采用冠狀動脈結(jié)扎再灌注的方法制備心律失常動物模型，推測定心方（由丹參、三七、苦參、黃連、酸棗仁、黨參、靈芝、茯苓、瓜萎、赤芍組成）作用機(jī)制可能為：通過降低再灌注大鼠血清中細(xì)胞間黏附分子1的表達(dá)，進(jìn)而抑制白細(xì)胞的活化，減少氧自由基和血管活性物質(zhì)的釋放，減輕心肌細(xì)胞的損傷；另有實(shí)驗(yàn)表明[5]，定心方可能通過抑制細(xì)胞凋亡來減輕缺血/再灌注心律失常的發(fā)生；該課題組[6]采用雙向凝膠電泳及計算機(jī)圖像分析系統(tǒng)對心肌總蛋白進(jìn)行分離分析，認(rèn)為定心方的抗心律失常作用可能與心肌某些蛋白質(zhì)表達(dá)的變化有關(guān)。王黎等[7]采用在體大鼠心肌缺血/再灌注模型，股靜脈輸注復(fù)方刺五加注射液能有效防止大鼠心肌缺血/再灌注室性心律失常的發(fā)生，延遲心律失常的出現(xiàn)時間，縮短心律失常的持續(xù)時間，降低ST段的抬高程度，可明顯提高缺血/再灌注心肌組織中超氧物歧化酶及谷胱甘肽過氧化物酶活力，降低丙二醛及Ca2+含量。分析刺五加注射液對大鼠心肌缺血/再灌注心律失常的保護(hù)作用可能與提高心肌組織的抗氧化酶活性、減少自由基及Ca2+超負(fù)荷對心肌的氧化損傷有關(guān)。

3 辨證分型

謝心等[8]總結(jié)林鐘香治療心律失常臨證經(jīng)驗(yàn)，包括3個方面：①心病從肝論治。由于肝失疏泄有疏泄不及和太過之區(qū)別，故治療原則也不同。若由于肝臟疏泄不及，主張疏之以剛克柔，采用疏肝理氣、疏肝活血、疏肝清熱等方法使其氣機(jī)調(diào)暢，氣血和調(diào)，心脈通暢。常用柴胡疏肝散、逍遙散、越鞠丸等加減化裁治療。若由于肝臟疏泄太過，主張柔之以柔克剛，采用清肝瀉火、平肝潛陽、平肝熄風(fēng)等方法使其肝氣沖和，肝體充實(shí)，氣血暢通。常用天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、丹梔逍遙散等加減治療。②心病從腎論治。根據(jù)患者腎中陰陽偏盛偏衰的狀況，分別予以溫腎陽，補(bǔ)腎氣，滋腎陰之法，臨證時常用二仙湯、真武湯、二至丸、金匱腎氣丸等方劑加減化裁。③針對心悸本虛標(biāo)實(shí)這一基本病機(jī)，倡導(dǎo)益氣養(yǎng)陰法治療各類心律失常，創(chuàng)制了由炙甘草湯和生脈散加減化裁而成的復(fù)律寧沖劑（黨參、麥冬、五味子、淮小麥、紅棗、炙甘草、黃芩、菟絲子、枸杞子、苦參、生龍骨、瓜蔞皮、丹參等），具益氣養(yǎng)陰、清熱化濕、健脾補(bǔ)腎、鎮(zhèn)靜安神之功，尤長于治療各種原因引起的期前早搏。

頊志兵等[9]將顧仁樾治療緩慢性心律失常的經(jīng)驗(yàn)歸納如下：本病的主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以心氣虛、心脾腎陽虛、氣陰兩虛為主，標(biāo)實(shí)以血瘀為主，大多數(shù)患者同時夾痰、或痰瘀互結(jié)。應(yīng)采用標(biāo)本兼治原則，分兩個類型進(jìn)行治療。對于心腎陽虛，心氣不足，兼有痰瘀互結(jié)的病態(tài)竇房結(jié)綜合征，運(yùn)用溫陽益氣，活血化瘀的治法，常用麻黃附子細(xì)辛湯、參附細(xì)辛桂枝湯、溫陽回脈湯加減；對于心氣虛弱，心腎陰虛，夾痰夾瘀的房室傳導(dǎo)阻滯和竇緩等疾病，運(yùn)用溫陽育陰、益氣活血的治法，四逆湯、生脈散溫陽育陰益氣活血湯加減。

李敏[10]論述了虛、痰、瘀、熱毒、情志刺激與心律失常發(fā)病的相關(guān)性，并提出了相應(yīng)的治療方法：內(nèi)因發(fā)病，以虛為主，治療當(dāng)以補(bǔ)虛為主，補(bǔ)虛當(dāng)辨清陰、陽、氣、血之不足，佐以祛邪之品，祛邪當(dāng)區(qū)分瘀血、痰濁之不同；外因發(fā)病，邪實(shí)為先，其中溫?zé)嵝岸局虏∽疃嘁姡萎?dāng)從因立法，以清熱解毒為先，后隨其陰陽氣血損傷之程度，而酌加補(bǔ)益之品；情志刺激，治當(dāng)疏理，治當(dāng)疏肝理氣為主，佐以安神定志之品。

毛崢嶸[11]應(yīng)用經(jīng)方辨治心律失常，如氣陰虧虛炙甘草（炙甘草、生姜、人參、生地、桂枝、阿膠、麥冬、麻仁、大棗），心陽不固用龍牡（桂枝10g、炙甘草15g、生龍骨15～30g、生牡蠣15～30g），心陽不振麻附辛（麻黃3g、炮附子3～9g、細(xì)辛2～3g），扶陽抑陰用人參湯（紅參10g、淡干姜6～10g、炒白術(shù)10g、炙甘草10g），補(bǔ)氣定悸瀉肺湯（葶藶子15～30g、大棗5枚），化瘀散結(jié)木防己（木防己15g、生石膏25g、桂枝10g、紅參6～10g）等。

吳沛田[12]認(rèn)為快速性心律失常病位在心，涉及肝、脾、腎，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛為氣虛、陰虛，實(shí)為外邪、痰濁、淤血和熱毒。辯證治療方面，氣陰兩虛宜益氣養(yǎng)陰、寧心安神，肝腎陰虛者補(bǔ)益肝腎、滋陰降火，脾虛肝郁治宜健脾疏肝、安神定悸，熱毒瘀阻者治宜益氣安神、活血化瘀、清熱解毒，痰熱擾心者治以清熱化痰、益氣養(yǎng)陰、鎮(zhèn)心安神。

4 方藥運(yùn)用

4.1 快速性心律失常

王堅等[13]認(rèn)為快速性心律失常形成的基本原因主要是“陽微陰弦”?！瓣栁ⅰ奔葱男仃枤獠蛔恪！瓣幭摇奔丛陉柼摰幕A(chǔ)上形成的瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物，加服具有益氣通陽，化瘀逐痰之功的安心定悸湯（丹參15g、當(dāng)歸15g、黃芪30g、黨參30g、麥冬10g、五味子10g、栝樓20g、薤白12g、半夏12g、桂枝10g）治療快速性心律失常，較單純運(yùn)用普羅帕酮組癥狀積分明顯改善，心率明顯減慢。炙甘草湯（炙甘草、黨參、麥門冬、生地、桂枝、火麻仁、阿膠、生姜、大棗）是張仲景《傷寒論》中治療心動悸、脈結(jié)代的代表方，具有益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)血復(fù)脈之功，臨床可用治多種心律失常的治療，其作用機(jī)制可能與影響心室肌細(xì)胞動作電位、抗血小板活化、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞等途徑有關(guān)[14]。方家選[15]以之為基本方加減治療室性早搏，取得滿意療效。穩(wěn)心顆粒由黨參、黃精、三七、琥珀、甘松組成，具有益氣養(yǎng)陰、定悸復(fù)脈、活血化瘀之功。廖義江[16]發(fā)現(xiàn)其抗室性心律失常的總有效率與心律平相當(dāng)，且對室上性心律失常有效率高于心律平（P＜0.05）。參松養(yǎng)心膠囊（人參、麥冬、五味子、山茱萸、酸棗仁、桑寄生、丹參、赤芍、土鱉蟲、甘松、黃連、龍骨）具有益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)，清心安神之功能。駱瓊等[17]對心律失?；颊咴诮o與美托洛爾的基礎(chǔ)上，加服參松養(yǎng)心膠囊改善室性心律失常，取得滿意療效。李愷等[18]將64例心肌炎早搏患者隨機(jī)分為復(fù)律湯（桂枝、黨參、麥門冬各15g，龍眼肉、酸棗仁各10g，炙甘草12g，生龍齒、丹參各30g，琥珀3g）治療組和心律平對照組，結(jié)果顯示：復(fù)律湯治療心肌炎早搏療效優(yōu)于單純應(yīng)用抗心律失常藥。張淼等[19]在擴(kuò)冠、抗凝的基礎(chǔ)上，加用通心絡(luò)膠囊（人參、水蛭、全蝎、土鱉蟲、蜈蚣、蟬蛻、赤芍、降香、冰片、酸棗仁），可顯著縮短QT間期，預(yù)防惡性心率失常的發(fā)生。王武軍[20]對于中醫(yī)辨證屬痰熱夾瘀型的不穩(wěn)定型心絞痛合并室性期前收縮患者，在擴(kuò)冠、抗凝的基礎(chǔ)上，加用具有益氣活血、清熱化痰、和解定悸之功的柴胡加龍骨牡蠣湯（柴胡、黃芩、法半夏、人參、桂枝、酸棗仁各10g，龍骨、牡蠣、丹參各15g，生姜、炙甘草各6g），結(jié)果顯示，治療組在改善臨床癥狀、心電圖療效及硝酸甘油停減量等方面均優(yōu)于穩(wěn)心顆粒對照組。益心舒（生曬參、丹參、麥冬、黃芪、川芎、五味子及山楂）具有益氣養(yǎng)陰、活血化瘀及養(yǎng)血安神的標(biāo)本兼治作用，王麗娟等[21]將益心舒聯(lián)合異博定治療房性早搏，或聯(lián)合美西律治療室性早搏，均優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用異博定或美西律，且可改善心肌供血。

4.2 緩慢性心律失常

郭亞平等[22]采用生脈飲合淫羊藿（人參20g、麥冬15g、五味子10g、淫羊藿10g）為基本方，隨證加減，治療心陽不振、心腎陽虛型緩慢性心律失常，可有效提高心率，改善臨床癥狀。魏裕紅等[23]采用益氣溫陽，理氣化瘀的保元湯（《景岳全書》）加味治療中醫(yī)辨證屬心陽虧虛型緩慢性心律失常，處方：黃芪30g，太子參20～30g，炙甘草、肉桂各10g，淫羊藿、丹參各15g。隨癥加減，治療4周總有效率為85.71%。孫海英等[24]則將參松養(yǎng)心膠囊與單硝酸異山梨酯等西藥合用治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并緩慢性及室性心律失常，能明顯提高療效，加快心率。

4 結(jié) 語

雖然舊的抗心律失常西藥不斷被淘汰，新的藥物層出不窮，但是始終不能解決其本身不良反應(yīng)多的嚴(yán)重缺陷：如可誘發(fā)新的心律失常（約13%），幾乎都有負(fù)性肌力作用，對心功能有不良影響等；而且容易產(chǎn)生耐藥性，仍不能有效地防止心律失常復(fù)發(fā)及病情進(jìn)展，甚至導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)性室速而致患者死亡率增高。如何以中西醫(yī)結(jié)合的方法提高療效，控制和降低病死率成為當(dāng)今研究中亟待解決的課題。

眾多研究表明，中藥制劑可有效降低心律失常的發(fā)生，亦或減少抗心律失常西藥的用量，降低毒副作用?？剐穆墒СＶ兴庍h(yuǎn)期療效的可能機(jī)制在于，中藥具有明顯的多個離子通道靶點(diǎn)作用的特點(diǎn)，西藥相對分子質(zhì)量較小，對離子通道有較強(qiáng)的作用，而不具有離子通道調(diào)節(jié)作用，而中藥分子量較大，對離子通道不具有較強(qiáng)的作用，但具有多靶點(diǎn)特性，使其可能作用于不同的離子通道，產(chǎn)生對離子通道功能的調(diào)節(jié)作用[25]。

現(xiàn)有文獻(xiàn)多以快速性心律失常和緩慢性心律失常為切入點(diǎn)進(jìn)行方藥探討，而臨床中快速性心律失常包括竇性心動過速、過早搏動（期前收縮）、陣發(fā)性心動過速、房顫房撲及室顫室撲等，緩慢性心律失常則有竇性心動過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征和房室傳導(dǎo)阻滯等類型，若將中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合，具體分析每種心律失常的病理基礎(chǔ)、辨證分型及藥物配伍特點(diǎn)，更有利于中醫(yī)藥的推廣使用。

綜觀現(xiàn)有研究，對于緩慢性心律失常的報道偏少。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)用于加快心律的藥物（如阿托品、異丙腎上腺素、腎上腺素等）不良反應(yīng)大，不能長期耐受；植入起搏器技術(shù)要求高，合并證多而不能普及。而緩慢性心律失常多伴有正氣虧乏，中醫(yī)臨證以扶助機(jī)體正氣、治療疾病根本為特長，中藥為天然藥物，不良反應(yīng)相對小，對緩慢性心律失常的糾正具有顯著優(yōu)勢。通過對此方面的進(jìn)一步深入研究，可充分發(fā)揮中醫(yī)藥的作用。

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