內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療結(jié)腸癌前病變的動態(tài)病理學(xué)觀察

劉定軍 陳 萍

腫瘤治療的原則是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，積極開展消化道癌前病變及早期癌內(nèi)鏡診斷治療，是其重要措施之一。研究表明，活組織p53蛋白檢測不僅對診斷早期消化道腫瘤和判斷有異型性改變的上皮細(xì)胞的惡性傾向有幫助，而且對應(yīng)用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）選擇治療重度不典型增生病灶有指導(dǎo)意義[1,2]。但EMR治療重度不典型增生病灶的最終療效如何，國內(nèi)外文獻(xiàn)尚無報(bào)道，本研究旨在對這一問題做跟觀察和探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2000年1月至2008年10月在焦作市人民醫(yī)院經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診結(jié)腸腺瘤185例，其中無癥狀人群普查發(fā)現(xiàn)34例，占同期早期結(jié)腸癌的18.38%（34/185）；因血便、腹痛、腹瀉或黏液便等臨床癥狀而確診者151例。分治療組和對照組，治療組為接受EMR手術(shù)的患者，共20例，對照組為未接受EMR手術(shù)的患者，共20例，兩組間年齡、性別經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無著性差異。

1.2 器械與方法

結(jié)腸鏡下發(fā)現(xiàn)為粗蒂、廣基或Ⅱ型息肉者，予0.9%NaCl溶液在病灶周圍選取多點(diǎn)進(jìn)行黏膜下注射，每點(diǎn)依據(jù)病灶大小注射5～10mL，注射后若病灶明顯隆起者，則判斷為非提起征陰性，說明病變位于腸壁的淺層（黏膜層或黏膜下淺層）；反之，注射后若病灶無明顯隆起者，則判斷為非提起征陽性，病變則多已浸潤至黏膜下深層。根據(jù)檢查結(jié)果、患者的全身狀況和患者本人或家屬的意愿決定治療方式。

1.3 內(nèi)鏡治療方法

對部分有蒂型（Ⅰp型）或亞蒂型（Ⅰsp型）息肉樣隆起病灶行高頻電息肉切除術(shù)；對表面隆起型（Ⅱa型）、表面隆起中心凹陷型（Ⅱa+Ⅱc型）、無蒂型（Ⅰs型）和粗蒂或亞蒂大息肉型病灶采用EMR或內(nèi)鏡下分片黏膜切除術(shù)（endoscopic piecemeal mucosalresection，EPMR）。將切除組織完整包埋切片檢查，確定腫瘤的組織學(xué)類型，判斷是否為完全切除[5]，注意觀察底部和切緣是否有腫瘤組織?；颊呓场⒀a(bǔ)液、止血、黏膜保護(hù)等。

1.4 早期大腸癌內(nèi)鏡治療的標(biāo)準(zhǔn)

標(biāo)本每隔2mm進(jìn)行連續(xù)切片行組織學(xué)檢查。以癌灶邊緣距切緣≥2mm定義為完全切除，＜2mm為不完全切除，切緣端仍有癌細(xì)胞殘留者為殘留切除。病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)Qiu等[3]的病理組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，對所取材的結(jié)腸黏膜活檢標(biāo)本按正常黏膜、單純性增生、輕度非典型增生、中度非典型增生、重度非典型增生、原位癌和腺癌Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級作病理組織學(xué)診斷。

1.5 p53蛋白檢測

免疫組織化學(xué)p53鼠抗人單克隆抗體（DO-7）及LSAB試劑盒為美國CaliforniaBiotech Inc.產(chǎn)品。免疫組織化學(xué)（LSAB）操作步驟。對照：PBS代替一抗作為陰性對照；已知的陽性組織切片同時(shí)同一條件下染色作為陽性對照。結(jié)果判斷：p53以細(xì)胞核有明確棕黃色為陽性細(xì)胞。

1.6 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

治療組和對照組均予以局部引流、深靜脈營養(yǎng)、抗感染靜脈等治療2周。以術(shù)后6個(gè)月黏膜活檢的病理組織學(xué)結(jié)果為準(zhǔn)，由術(shù)前重度不典型增生轉(zhuǎn)變?yōu)檎ｐつ?、單純性增生或輕度異性增生為治愈，由術(shù)前重度不典型增生轉(zhuǎn)變?yōu)橹卸炔坏湫驮錾蛉詾橹囟炔坏湫驮錾?，但p53蛋白檢測為陰性者為好轉(zhuǎn)，術(shù)前重度不典型增生仍為重度不典型增生但p53蛋白檢測為陽性者為無變化，由術(shù)前重度不典型增生轉(zhuǎn)變?yōu)樵话┗蛳侔┱邽閻夯Ｖ斡?好轉(zhuǎn)=有效，無變化+惡化=無效。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料t檢驗(yàn)和計(jì)數(shù)資料精確計(jì)算概率法。

2 結(jié) 果

在185例患者中，所有患者中存在217處結(jié)腸腺瘤，其中輕度不典型增生病灶97處，中度不典型增生病灶41處，重度不典型增生病灶75處，腺瘤癌變4處，在75處重度不典型增生的黏膜內(nèi)，p53蛋白陽性40處（53.33%），其中20處經(jīng)EMR治療，治愈3處（15.00%），好轉(zhuǎn)10處（50.00%），總有效率為65.00%。對照組好轉(zhuǎn)2處（10.0%），兩組總有效率比較差異有顯著意義（P＜0.01）。

3 討 論

結(jié)腸癌生存率的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)，而早期結(jié)腸癌可以沒有任何癥狀，本組185例結(jié)腸腺瘤患者發(fā)現(xiàn)于無癥狀自然人群普查或臨床就診，表明內(nèi)鏡檢查是發(fā)現(xiàn)早期結(jié)腸癌的重要途徑[4]。而對于內(nèi)鏡下黏膜切除后治療或處理，臨床上常存在一定程度上的隨意性和盲目性。在國外EMR最早用于黏膜組織大塊活檢，近10年來發(fā)展用于消化道早期癌及癌前病變的切除[5]。

從病理學(xué)角度來看，結(jié)腸癌的發(fā)生和發(fā)展經(jīng)歷了正常黏膜-炎癥-單純增生-輕度不典型增生-中度不典型增生-重度不典型增生-原位癌-浸潤性癌的變化過程。早期結(jié)腸癌的內(nèi)鏡下表現(xiàn)輕微或無異常表現(xiàn)，常規(guī)內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)率不高。此外，傳統(tǒng)病理只能區(qū)分正常組織和非正常組織，但不能區(qū)分癌和癌前病變，此外也不能精確判斷那些有異型性改變的組織的惡性程度。而從分子生物學(xué)角度來看，結(jié)腸上皮的癌變過程涉及到多種癌基因和抑癌基因的變化，可能與結(jié)腸黏膜惡性轉(zhuǎn)化的基因有p53、APC、cyclinD、端粒酶等有關(guān)。有許多研究表明，p53基因的突變可追溯到結(jié)腸癌變過程的早期階段。有[6]研究結(jié)果顯示，結(jié)腸癌變過程中p53基因的突變先于腫瘤的浸潤。Fondevila等[7]報(bào)道，在胃黏膜腺上皮輕度增生的組織中就有p53蛋白的輕度異常表達(dá)，且隨著不典型增生的程度加重，p53蛋白聚集的頻率也逐漸加重，原位癌時(shí)p53的陽性檢出率達(dá)70%，而正常組織中極少有p53蛋白的積聚，作者認(rèn)為p53的改變與結(jié)腸腺瘤癌變的發(fā)生有關(guān)，它的陽性表達(dá)不僅對結(jié)腸腺癌的發(fā)生發(fā)展起重要作用，而且發(fā)生于結(jié)腸癌變的早期階段，因此已成為消化道癌發(fā)生的早期檢測指標(biāo)[8,9]。

為此，對結(jié)腸癌手術(shù)標(biāo)本應(yīng)用免疫組織化學(xué)技術(shù)對組織進(jìn)行p53蛋白的檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)重度不典型增生和腺癌的p53陽性表達(dá)分別達(dá)到了53.33%和65.52%，而在正常黏膜、單純增生及輕-中度不典型增生組織中卻不表達(dá)或僅有少量表達(dá)。這說明p53蛋白的陽性表達(dá)可作為判斷惡性細(xì)胞或有惡性傾向的異型細(xì)胞的標(biāo)志物。這些結(jié)果顯示使用分子生物學(xué)和分子病理學(xué)技術(shù)檢測可以幫助識別早期癌組織和具有惡性傾向的增生組織，對于患者預(yù)后及術(shù)式選擇具有重要的意義。在本研究中還發(fā)現(xiàn)，觀察組通過對其p53蛋白的檢測及早期結(jié)腸黏膜癌前病變行黏膜切除術(shù)，進(jìn)行臨床監(jiān)測與治療，與對照組相比取得了滿意的治療效果。

綜上所述，使用內(nèi)鏡下p53蛋白檢測技術(shù)和EMR序貫切除有惡性傾向的結(jié)腸腺瘤的黏膜組織，不僅克服和彌補(bǔ)了內(nèi)鏡下單純黏膜切除治療的缺陷，而且能有效阻止結(jié)腸癌前病變的進(jìn)展，對于預(yù)防結(jié)腸癌的發(fā)生、發(fā)展是一種有益的探索和嘗試。

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