《溫病條辨》第一方懸解

祝延昭 李海波

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué),遼寧 沈陽 110032;2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,遼寧 沈陽 110032

清代吳鞠通所著的 《溫病條辨》上焦篇第一方使用桂枝湯,被后世醫(yī)家所質(zhì)疑,大體有兩種觀點(diǎn)：贊成者,極力為其辯解,效而行之;反對者,則對其嚴(yán)加批駁,認(rèn)為他一生雖力辟以傷寒法治溫病之非,卻仍未跳出以傷寒法治溫病的圈子,甚至攻擊他根本辨不清溫病與傷寒,誤將傷寒桂枝湯證當(dāng)作溫病[1]。筆者認(rèn)為吳氏學(xué)識淵博,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,桂枝湯的運(yùn)用絕非偶然心血來潮。查考 《溫病條辨》中吳氏應(yīng)用桂枝湯經(jīng)驗(yàn)可得：“上焦篇”有兩條第四、第五條;“補(bǔ)秋燥勝氣論”有一條;“中焦篇”寒濕有一條 (第五十一條); “下焦篇”有一條 (第三十三條);雜說 “本論起銀翹散論”亦有討論桂枝湯等。因此,筆者本著對古人行之有效的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)應(yīng)該采取審慎的態(tài)度,既不盲從,也不隨便否定,力求還原吳氏原意。

《溫病條辨》一書作為溫病學(xué)的重要文獻(xiàn),是吳鞠通繼承了前人,特別是清代初期的溫病學(xué)家葉天士治療溫?zé)岵〉睦碚摵徒?jīng)驗(yàn),經(jīng)過自己數(shù)十年的研究實(shí)踐和歸納總結(jié),使之成為清代溫病學(xué)派中較為完整的代表著作。然縱觀葉氏 《臨證指南醫(yī)案》,雖確有在外感熱性病的不同階段,祛邪抑或扶正時(shí)都有應(yīng)用桂枝的案例。但用桂枝湯原方加減治療溫病的案例卻只有風(fēng)溫中 “某,陰虛風(fēng)溫,氣以左升。桂枝湯加花粉,杏仁。[2]”一案,而且僅有精簡的病機(jī)論述,并無具體證候,所以很難推敲葉氏理法處方。鑒于此,吳氏溫病初起運(yùn)用桂枝湯經(jīng)驗(yàn)應(yīng)該不是來源于葉氏。

那么是不是在當(dāng)時(shí)的歷史條件下,醫(yī)家多推崇 《傷寒論》,吳鞠通迫于醫(yī)界風(fēng)氣的壓力,在倡導(dǎo)溫病學(xué)說時(shí),亦不得不借推尊傷寒學(xué)派之名,行標(biāo)新立異之實(shí)呢?對此筆者不敢茍同。首先,吳氏對歷史上有理論創(chuàng)新的醫(yī)家都是報(bào)之以中正的態(tài)度,如 “自序”中述欽羨張長沙悲宗族之死而做 《玉函經(jīng)》,吳氏私塾吳又可,肯定其學(xué)術(shù)成果,亦毫不客氣地指出其法支離駁雜之不足。再如 “雜說”中“方中行先生或問六氣論”與 “傷寒注論”兩篇,吳氏也都毫不顧忌地暢言方喻等醫(yī)家之得失?？梢妳鞘蠟槿似沸灾姓?不蔓不枝。其次,從 《溫病條辨》 “自序”： “……奈 《玉函》中之 《卒病論》,亡于兵火,后世學(xué)者,無從仿效 ,遂至各起異說,得不償失。[3]”及 《凡例》中明確提出著書目的：“是書雖為溫病而設(shè),實(shí)可羽翼傷寒。[3]”中可以看出吳氏著 《溫病條辨》主要是為了補(bǔ)充 《傷寒論》之失,并不打算與仲景學(xué)術(shù)劃清界限,水火不容。另外其 《雜說》中 《醫(yī)書亦有經(jīng)子史集論》有言： “……不尊經(jīng)則學(xué)無根柢,或流于異端;然尊經(jīng)太過,死于句下,則為賢者過之……。”[3]可知吳氏雖尊經(jīng)而不泥古,敢于探求真理,標(biāo)新立異。既然如此,吳氏的原意到底為何呢?

筆直認(rèn)為,若要探尋吳氏 《溫病條辨》第一方運(yùn)用桂枝湯的本意,需要闡明以下兩個基本問題。

1 吳鞠通眼中的傷寒

根據(jù)古代文獻(xiàn)記載,在晉唐以前一般都把 “寒”邪作為引起外感熱病的主要病因,從而把一切外感熱病都統(tǒng)稱傷寒 (廣義傷寒)。認(rèn)為 “寒”雖為冬令主氣,但可引起四時(shí)外感熱病。冬感寒邪即時(shí)而發(fā)的是為傷寒 (狹義傷寒);冬感寒邪伏藏體內(nèi),至春、夏化熱而發(fā)的是為溫病、暑病。明清以后,隨著溫病范圍擴(kuò)大到幾乎囊括了除了“狹義傷寒”之外的所有外感熱病,“廣義傷寒”概念的運(yùn)用也就越來越少了。更多的醫(yī)家為了臨床辨證施治的需要,便大聲疾呼 “溫病不得混稱傷寒”,吳鞠通便是其中一員。

2 吳鞠通眼中的汗法

《溫病條辨?雜說》 “汗論”：“其有陰精有余,陽氣不足,又為寒邪肅殺之氣所搏,不能自出者,必用辛溫味薄急走之藥,以運(yùn)用其陽氣,仲景之治傷寒是也。[3]”。那么,本論所述治傷寒發(fā)汗必用之辛溫味薄急走之藥究竟是什么呢?答案就在 《溫病條辨?解兒難》 “六氣當(dāng)汗不當(dāng)汗論”中,其論：“六氣六門,止有寒水一門,斷不可不發(fā)汗者。傷寒脈緊無汗,用麻黃湯正條;風(fēng)寒挾痰飲,用大小青龍一條。……其他風(fēng)溫禁汗……蓋傷于寒者,必入太陽,寒邪與寒水一家,同類相從也?！始庇眯翜匕l(fā)汗,提陽外出?！藴厥钪?dāng)嗖豢砂l(fā)汗,即不發(fā)汗之辛甘,亦在所當(dāng)禁也。且傷寒門中,兼風(fēng)而自汗者,即禁汗,所謂有汗不得用麻黃。[3]”由本論可知,麻黃湯、大小青龍湯即上論所謂辛溫味薄急走之發(fā)汗藥。然而本論中治療傷寒門中,兼風(fēng)而自汗者的禁汗藥方為何呢?筆者在 《溫病條辨?雜說》的 《風(fēng)論》中得到確切的答案。其論如下：“……前人多守定一桂枝,以為治風(fēng)之祖方,……桂枝湯在傷寒書內(nèi),所治之風(fēng),風(fēng)兼寒者也,治風(fēng)之變法也。若風(fēng)之不兼寒者,則從 《內(nèi)經(jīng)》風(fēng)淫于內(nèi),治以辛涼,佐以苦甘,治風(fēng)之正法也。以辛涼為正而甘溫為變者何?……[3]”由本論可知,桂枝湯正是吳氏在上論所說的風(fēng)寒相兼自汗者的禁汗藥方。若風(fēng)不兼寒者,則從 《內(nèi)經(jīng)》辛涼苦甘療法,實(shí)為辛涼平劑銀翹散之濫觴。此觀點(diǎn)在 “本論起銀翹散論”也有所重復(fù),如 “……除傷寒宗仲景法外,俾四時(shí)雜感,朗若列眉,后世學(xué)者,察證之時(shí),若真知確見其為傷寒,無論何時(shí),自當(dāng)仍宗仲景;若真知六氣中為何氣,非傷寒者,則于本論中求之。[3]”故筆者認(rèn)為,溫病初起見傷于寒邪證侯者,吳氏本意應(yīng)在 “無論何時(shí),自當(dāng)仍宗仲景”的范疇之內(nèi)。

基于上述分析結(jié)果,我們來探討上焦篇第四條 “太陰風(fēng)溫、溫?zé)?、冬?初起惡風(fēng)寒者,桂枝湯主之;但熱不惡寒而渴者,辛涼平劑銀翹散主之。[3]”風(fēng)溫、溫?zé)岷投瑴爻跗鸲嘁娞幏涡l(wèi)表熱證,正如 《溫?zé)嵴摗?“溫邪上受,首先犯肺?！辈⑶也±矶嘌?“衛(wèi)、氣、營、血”規(guī)律傳變。發(fā)病季節(jié)方面,風(fēng)溫和冬溫屬于冬春氣候相對寒冷的時(shí)間,所以,初起常兼風(fēng)寒外感而誤診為傷寒。然即已判斷為太陰溫病,則除了惡風(fēng)寒,還必須兼有頭痛、尺膚熱、脈動數(shù)等提綱證的證候。從吳氏自注 “蓋寒水之病,冬氣也,非辛溫春夏之氣,不足以解之,雖曰溫病,既惡風(fēng)寒,明是溫自內(nèi)發(fā),風(fēng)寒從外搏,成內(nèi)熱外寒之證,故仍舊用桂枝辛溫解肌法,俾得微汗,而寒熱之邪皆解矣。溫?zé)嶂?春夏氣也,不惡風(fēng)寒,則不兼寒風(fēng)可知,此非辛涼秋金之氣,不足以解之。桂枝辛溫,以之治溫,是以火濟(jì)火也,故改從內(nèi)經(jīng) ‘風(fēng)淫于內(nèi)、治以辛涼、佐以苦甘'法。[3]”結(jié)合上述 “風(fēng)論”等有關(guān)論證,可以看出,吳氏運(yùn)用桂枝湯主要是為了解除太陰溫病初起所兼的風(fēng)寒之邪,而不兼有風(fēng)寒之邪臨床表現(xiàn)為 “但熱不惡寒而渴者”的,則直接應(yīng)用辛涼平劑銀翹散。

綜觀 《溫病條辨》,筆者摘錄歸納吳氏論述桂枝湯的功效如下：一、辛溫解肌;二、祛涼燥,和表氣;三、溫經(jīng)絡(luò)而微和表陽;四、復(fù)表陽;五、散風(fēng)寒。可見,吳鞠通眼中桂枝湯不過是微和表陽的辛甘溫輕劑,而非發(fā)汗之法。這也可以解釋第一方中為何桂枝要加倍,其用意不過是加強(qiáng)原方辛散溫通之性,使其溫病初起復(fù)感之風(fēng)寒證侯覆杯而解,同時(shí)也避免了此時(shí)運(yùn)用辛涼可能出現(xiàn)涼遏肌表的弊端。

[1]楊飛,梁金堯.醫(yī)學(xué)家吳瑭現(xiàn)代研究 [M].香港：金陵書社出版公司,1997：157～159.

[2]清?葉天士.臨證指南醫(yī)案 [M].第一版.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2006：235.

[3]清?吳瑭.溫病條辨 [M].第一版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2007：17～200.