鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)用藥安全問題及對策

華陽明

江蘇省揚州食品藥品監(jiān)督管理局,江蘇 揚州 225009

1 藥品管理問題

1.1 鄉(xiāng)村衛(wèi)生室從業(yè)人員法制觀念淡薄,有的村衛(wèi)生室在完成鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院每月藥品代購計劃之外,購藥渠道十分混亂,管理體制不健全。未建立健全必要的藥品管理制度,如藥品分類管理制度、不良反應(yīng)報告制度、藥品購進驗收制度、藥品養(yǎng)護制度等。

1.2 鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)藥房設(shè)施條件較差,特別是在藥品養(yǎng)護和貯存設(shè)施方面存在著許多問題。藥品倉儲條件設(shè)施簡陋,50%藥房未配溫濕度計和空調(diào)。個別衛(wèi)生室藥房環(huán)境衛(wèi)生狀況差,房間潮濕,藥品堆放雜亂無章,有些藥品該冷藏的不冷藏,該避光保存的不避光保存,致使藥品因儲存條件而發(fā)生積壓、霉變、裂片、潮解、甚至過期失效,并造成一定的經(jīng)濟損失。

1.3 藥品采購渠道混亂,村衛(wèi)生室采購藥品數(shù)量少,部分衛(wèi)生室在采購中不以正規(guī)藥品批發(fā)企業(yè)為主要渠道,只追求價格便宜圖方便,有的是從藥販?zhǔn)种匈d購的,醫(yī)生普遍又不具備真假藥品識別能力,忽視藥品質(zhì)量,造成購入使用假劣藥品的情況時有發(fā)生,有些衛(wèi)生室即使是從藥品批發(fā)企業(yè)購進藥品也不索取相關(guān)證照及發(fā)票。

2 用藥安全問題

2.1 配伍不合理

2.1.1 聯(lián)合用藥產(chǎn)生拮抗、增加毒性、影響吸收。如:阿莫西林 +羅紅霉素、頭孢曲松 +阿奇霉素等抗感染治療,阿莫西林、頭孢曲松等 β-內(nèi)酰胺類藥物是快速殺菌劑;而羅紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類藥物是抑菌劑。兩藥合用,降低了 β-內(nèi)酰胺類藥物的抗菌作用。

2.1.2 溶媒選擇錯誤。對于中藥注射劑,醫(yī)生按說明書選擇溶媒,但沒考慮到中藥復(fù)雜的化學(xué)成分與溶媒的物理化學(xué)相溶性。當(dāng)用 0.9%氯注射液作溶媒時,中藥成分與溶媒中的強電解質(zhì)配伍后,加速了中藥中不穩(wěn)定成分的變化,產(chǎn)生大量不容性顆粒,增加了輸液反應(yīng)的發(fā)生。

2.1.3 酸性藥與堿性藥同瓶混滴,酸堿中和,降低藥效。如:氨茶堿+醋酸地塞米松 +5%葡萄糖注射液治療哮喘、5%碳酸氫氧化鈉 +5%糖補堿等在村衛(wèi)生室的應(yīng)用較為常見。

2.2 不合理用藥

2.2.1 作用機理相同的藥品重復(fù)使用且劑量偏大。如丹參、脈絡(luò)寧、舒血寧、疏血通、血栓通、葛根素等中藥針劑同屬活血化瘀改善循環(huán)藥物,但在治療冠心病、腦血栓的處方中常可發(fā)現(xiàn) 2至 3種上述藥品同時應(yīng)用。

2.2.2 同瓶混滴加藥過多。如 5%糖 +維生素 C+維生素B 6+輔酶A+三磷酸腺苷 +10%氯化鉀,有的在此基礎(chǔ)上還加入慶大霉素等抗生素。易引起藥品之間的理化反應(yīng),或降低療效或增加毒副作用。

2.2.3 藥海戰(zhàn)術(shù)。如上呼吸感染用 5%糖 +青霉素 +病毒唑 +雙黃連 +氟美松,抗炎抗病毒中西藥同時應(yīng)用。原因不明的感染性疾病在未做藥敏實驗之前,經(jīng)驗性地用多種抗炎、抗病毒藥物,實行藥物大包圍。這種做法不但不能增加療效,反而可能延誤病情同時增加了患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

2.3 無指征用藥

如普通感冒、腮腺炎等病毒感染性疾病使用抗生素;肩周炎、腱鞘炎等無菌性炎癥給紅霉素口服;尤其是氟美松等糖皮質(zhì)激素的濫用較為嚴(yán)重,患者發(fā)燒即用氟美松退熱非常普遍。激素濫用可掩蓋病情,停藥后會復(fù)發(fā),尚可引起血壓血糖增高、免疫功能低下、誘發(fā)或加重潰瘍病等,嚴(yán)重不良后果。應(yīng)用要嚴(yán)格掌握適應(yīng)征和用法用量。

3 原因分析

3.1 守法意識薄弱,對藥品質(zhì)量管理規(guī)范和相關(guān)法律法規(guī)更是學(xué)習(xí)不夠,這會造成衛(wèi)生室藥品養(yǎng)護不到位,形成擺放凌亂,該冷藏的不冷藏,該避光的不避光,過期的還擺在藥柜上,極容易造成過期失效。

3.2 政府財政投入不足,衛(wèi)生室資金來源比較單一,上級財政對村級衛(wèi)生室投入幾乎為零,鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)的收入70%以上來自藥品收入,目前我國以藥養(yǎng)醫(yī)的政策,驅(qū)使利益最大化,鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)主觀上放任了大處方等不合理用藥。

3.3 進藥渠道不規(guī)范,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雖然有管理衛(wèi)生室的管理人員,但他們受工資待遇、人情關(guān)系等因素的影響,他們管理積極性不高,力度也很少。

3.4 監(jiān)管不到位,農(nóng)村衛(wèi)生室面廣量大,而基層藥監(jiān)隊伍人員少、工作任務(wù)重。

3.4 老百姓用藥存在誤區(qū),認(rèn)為用藥越貴品種越多治療疾病效果越好,再加之醫(yī)護人員避難就易的工作方法和趨眾心理,促進了不合理用藥的發(fā)生。違法虛假藥品廣告誘導(dǎo)醫(yī)生患者不合理用藥。

4 對策

4.1 加大對鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)的投入,加強對鄉(xiāng)村級衛(wèi)生人員的管理。既要穩(wěn)定目前農(nóng)村從醫(yī)人員隊伍,又要改變家庭式的衛(wèi)生室,我市鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)藥品使用和管理情況調(diào)查提示基層醫(yī)生存在過度提供藥物的現(xiàn)象,原因可能與下列影響因素有關(guān),鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)為了創(chuàng)收迫使醫(yī)生多開藥,衛(wèi)生部門對醫(yī)療機構(gòu)合理用藥干預(yù)措施不到位等[1]藥物相互作用和藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率會隨著用藥數(shù)的增加而上升,因此政府要加大對鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)投入,改變以藥養(yǎng)醫(yī)的局面,合理用藥,努力改善農(nóng)村就醫(yī)環(huán)境,這是保證農(nóng)村居民用安全放心藥品的前提。

4.2 提高鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員綜合素質(zhì)。提高他們對藥品這個特殊商品的認(rèn)識,合理用藥包括用藥安全、有效、經(jīng)濟、適當(dāng)四個方面,但不合理用藥現(xiàn)象在國內(nèi)從鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)到城市大醫(yī)院普遍存在,尤其在基層醫(yī)療機構(gòu),抗生素、激素等濫用尤為嚴(yán)重[2]。藥品是直接關(guān)系人民生命安全的特殊商品。藥監(jiān)部門要采取綜合培訓(xùn)、媒體宣傳等多種形式的宣傳教育使他們認(rèn)識到合理用藥和保證藥品質(zhì)量的重要性,增強其遵守、執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)和管理制度的自覺性。藥品監(jiān)督管理部門要積極配合衛(wèi)生主管部門對農(nóng)村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員進行藥品專業(yè)知識和相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí),提高他們的綜合素質(zhì),使他們成為專業(yè)的學(xué)法、懂法、守法的鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)工作者。

4.3 加強幫促指導(dǎo),鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)藥房是農(nóng)村藥品主要環(huán)節(jié),這個環(huán)節(jié)的藥品質(zhì)量安全與否對于整個農(nóng)村藥品質(zhì)量、確保廣大農(nóng)民安全用藥有著極其重要的意義。

4.4 加大宣傳力度,不斷提高農(nóng)民識別假劣藥品的水平。在農(nóng)村地區(qū)推行基本藥物目錄,從各種藥物中科學(xué)遴選出臨床必需、價格合理、使用方便并在同類藥物中具有代表性的基本藥物,以基層醫(yī)生選藥縮小范圍,減少其用藥的隨意性,同時也向廣大農(nóng)民群眾宣傳因病施治,合理用藥知識,能較好地控制處方費用,避免大處方,不僅保證農(nóng)村群眾用藥安全、有效,而且減少藥品的浪費[4]。以村委會或農(nóng)村衛(wèi)生室設(shè)立農(nóng)村藥品專用宣傳欄,建立宣傳園地,廣泛普及農(nóng)民用藥安全科普知識,增強廣大農(nóng)民群眾自我保護意識、提高農(nóng)村居民的用藥安全知識的知曉率和健康水平。

4.5 完善制度建設(shè),加強部門協(xié)作,建立長效監(jiān)管機制。首先要按照 《藥品管理法》、《藥品管理法實施條例》的有關(guān)規(guī)定,參照 《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》一是對鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)的藥品管理制度、藥品采購、驗收、貯存、保管、養(yǎng)護人員的配備等方面提出明確要求;二是加快國家基本藥物制度的建立和進程,切斷醫(yī)生收入與藥品收入的利益關(guān)系鏈;三是健全法規(guī)和相應(yīng)的管理制度。目前,農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)階段不合理用藥現(xiàn)象較為普遍,會帶來諸多用藥安全隱患。不合理用藥存在的原因是多方面的,涉及到知識、觀念、經(jīng)濟、體制、法律等社會深層次矛盾問題。因此,治理不合理用藥是一項長期而艱巨的社會工程。

[1]姚嵐,金建強,崔斌,等.試點地區(qū)基本用藥比較分析 [J].中國衛(wèi)生初級保健,2002.16(4):8-10.

[2]楊軍華,張新平.我國農(nóng)村合理用藥現(xiàn)狀分析與建議 [J].中國藥房,2005,16(8):564-566

[3]李可欣,胡欣.提供藥學(xué)信息服務(wù),促進農(nóng)村及社區(qū)醫(yī)院合理用藥[J].中國執(zhí)業(yè)藥師 2009,6(4):20-22.

[4]曾雁冰,楊世民.20所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院國家基本藥物供應(yīng)狀況的抽樣調(diào)查[J].中國藥事,2009,23(2):144-148.

[5]梁奕宏,柳紅.濫用抗生素 導(dǎo)致疾病和死亡的社會問題 [J].中國檢驗檢疫,2004,10:59-60.