Lcs假體在全膝關(guān)節(jié)置換中的臨床應(yīng)用分析

王俊東 彭小龍

(江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院骨二科 江西萍鄉(xiāng) 337000)

近年來,隨著科技不斷進(jìn)步和對聚乙烯襯墊磨損問題的日益重視,至21世紀(jì)以來,旋轉(zhuǎn)平臺型假體(即LCS假體)已廣泛應(yīng)用于TKA手術(shù)中。并且取得了較為滿意的療效。我院自2004年8月份至2010年5月份以來采用Zimmer公司提供的LCS假體行TKA手術(shù)25例,取得滿意療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2003年2月份至2010年5月份以來采用Zimmer公司的LCS假體行TKA手術(shù)25例25膝,其中男性6例,女性19例;年齡58～72歲,平均64歲。其中單髁置換術(shù)后翻修1例。左膝11例,右膝14例,病史2～11年。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例,骨性關(guān)節(jié)炎19例,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

(1)完善術(shù)前各項生化檢查,胸片,腹部B超,心電圖,膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及軸位片和下肢全長片。(2)術(shù)前1周內(nèi)停用抗凝藥物。(3)術(shù)前30min應(yīng)用抗生素。(4)術(shù)前對患者進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo),告知術(shù)后功能康復(fù)方法。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)中常規(guī)使用止血帶,取膝正中縱行切口,于髕骨內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊,外翻髕骨后屈膝充分顯露膝關(guān)節(jié)。清除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體及骨贅,部分切除髕上囊、髕下脂肪墊、病變滑膜,徹底切除半月板及前后交叉韌帶。于后交叉韌帶起點(diǎn)前7～10mm的股骨髁間溝中線上鉆孔至股骨髓腔,插入股骨髓內(nèi)定位桿后安裝股骨髁部截骨模塊,進(jìn)行外旋3°,外翻5～7°切割股骨髁。脛骨平臺截骨選擇髓外定位,后傾3～5°切割脛骨平臺,并分別在伸膝及屈膝位檢查膝關(guān)節(jié)間隙是否相等。最好安裝合適大小假體(如股骨髁部大小介于所選假體的兩個型號之間時,須選擇較小型號假體)。所有假體均使用骨水泥固定,髕骨均予以適當(dāng)修整并去神經(jīng)支配。術(shù)后常規(guī)放置引流管。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后患肢彈力繃帶加壓包扎,切口放置負(fù)壓引流管1根。一般術(shù)后48～72h依據(jù)引流量拔除引流管。術(shù)后第2天在鎮(zhèn)痛情況下即開始行患肢持續(xù)被動運(yùn)動功能鍛煉。拔除引流管后即可開始下地扶助步器行走,同時做直腿抬高等動作進(jìn)行股四頭肌及膝關(guān)節(jié)的主動鍛煉。

1.5 療效評價

本組病例都進(jìn)行了定期隨訪,術(shù)后第1、2、3個月、半年、1年均進(jìn)行隨訪,以后每年1次。術(shù)前及術(shù)后的評分方法均按國內(nèi)常用的膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定(即HSS評分標(biāo)準(zhǔn))。總分為100分,85～100分為優(yōu),70～84分為良,60～69分為中,60分以下為差。

2 結(jié)果

所有病例傷口除2例外均一期愈合,2例傷口下段愈合欠佳、有滲出,經(jīng)加強(qiáng)換藥后均愈合良好。所有病例術(shù)前評分平均為41.2分,最后隨訪時評分平均88.76分,優(yōu)16例(64%),良6例(24%),中3例(12%),差0例。優(yōu)良率88%。本組術(shù)前膝關(guān)節(jié)平均活動度100.4°(22～125°),術(shù)后膝關(guān)節(jié)平均活動度115.6°(85～135°),患者術(shù)前疼痛平均評分為10.2分(0～15分),術(shù)后疼痛平均評分為29.3分(25～30分)。且術(shù)后患肢在疼痛、功能、活動度等方面有明顯好轉(zhuǎn),較術(shù)前有顯著差異。

3 討論

3.1 Lcs假體設(shè)計要點(diǎn)

Lcs假體由于脛骨墊片能夠在金屬基座上獲得旋轉(zhuǎn)自由度,使得這種假體的脛股關(guān)節(jié)匹配度較高,呈圓-圓的接觸方式,接觸面積較大。襯墊的下表面與表面平坦且高度拋光的金屬底座相接觸。Mcrra等應(yīng)用三位有限元模型計算出Lcs假體可以顯著降低關(guān)節(jié)間接觸應(yīng)力,并在膝關(guān)節(jié)屈伸過程中隨著脛股旋轉(zhuǎn)變化而發(fā)生旋轉(zhuǎn)滑動,緩沖了施加在脛骨假體上的剪切應(yīng)力。Lcs假體的設(shè)計更符合人的生理。我們采用的假體均為后穩(wěn)定型假體,他通過脛骨髁間嵴/股骨髁間凸輪結(jié)構(gòu)來實(shí)現(xiàn)前后方向的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定[1]。

3.2 Lcs假體的特點(diǎn)

(1)耐磨性:旋轉(zhuǎn)平臺型假體最初是為了延長聚乙烯的使用壽命而設(shè)計的,現(xiàn)在大家已公認(rèn)高匹配度的假體可以降低關(guān)節(jié)接觸壓,減少各種形式的聚乙烯磨損。通常,Lcs假體要求脛股間接觸壓不超過10MPa,這大約需要300mm2的接觸面積,高匹配度的曲面—曲面接觸提供了足夠大的接觸面積。即使在膝關(guān)節(jié)兩側(cè)不平衡負(fù)荷的情況下,一側(cè)脛股關(guān)節(jié)的接觸面積也滿足要求。(2)穩(wěn)定性:Lcs假體具有的髁間嵴結(jié)構(gòu)可限制脛股關(guān)節(jié)之間的內(nèi)-外水平方向移動。通過脛骨髁間嵴/股骨髁間凸輪結(jié)構(gòu)來實(shí)現(xiàn)前-后水平方向的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。內(nèi)-外翻穩(wěn)定的控制通過調(diào)節(jié)股骨髁與脛骨嵴之間的間隙和冠狀面上的脛骨假體的關(guān)節(jié)面曲率來實(shí)現(xiàn)。Lcs假體的旋轉(zhuǎn)平臺背面有一圓錐形或圓柱狀突起插入脛骨假體柄中央凹陷內(nèi),使之只能圍繞中心軸做軸向旋轉(zhuǎn)運(yùn)動。(3)活動性:Lcs假體不但有前后移動和軸向旋轉(zhuǎn),在屈膝一定角度時實(shí)現(xiàn)股骨髁的后滾,股骨髁后滾可以減少股骨后方組織結(jié)構(gòu)與旋轉(zhuǎn)平臺后緣的撞擊,可以增加伸膝裝置的力臂,減少髕股間的壓應(yīng)力[2]。

3.3 手術(shù)的基本原則

全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)操作技術(shù)對不同的假體有不同的要求,不同的操作器械系統(tǒng)也有不同的操作方法。但在手術(shù)暴露、軟組織松解與平衡、糾正畸形等方面的外科處理上則應(yīng)遵循相同的原則。(1)精確的假體對線:根據(jù)術(shù)前和術(shù)中的測量,準(zhǔn)確地使用配套的導(dǎo)向器械進(jìn)行精確的對線和切骨,在適當(dāng)外翻為行股骨遠(yuǎn)端切骨,與脛骨長軸垂直在脛骨近端切骨,重建正確的下肢對線,包括建立正確的下肢力線和關(guān)節(jié)線,將誤差限制在最小的范圍內(nèi)。(2)良好的軟組織平衡:通過軟組織松解獲得軟組織在伸屈狀態(tài)的平衡,糾正膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻或屈曲攣縮畸形。假體置入后的內(nèi)外側(cè)張力保持平衡一致,不存在過度緊張和松弛現(xiàn)象。(3)相等的伸屈位間隙:通過測試及必要時調(diào)整切骨獲得伸直位和屈曲位相同的關(guān)節(jié)間隙和穩(wěn)定。(4)正確的髕骨軌跡:可通過股骨及脛骨假體準(zhǔn)確定位,髕骨表面精確修整、細(xì)致的試模測量,必要時支持帶的松解來建立正確的髕骨-股骨滑車運(yùn)動軌跡。以最大限度地減少髕骨并發(fā)癥。(5)合適的假體型號:股骨假體所選型號偏小,會在屈膝時造成松動,在股骨皮質(zhì)上可能產(chǎn)生凹痕。型號偏大則在屈膝時過緊,加大股四頭肌移動范圍。脛骨假體應(yīng)獲得最合適的覆蓋率。(6)可靠的骨水泥固定:通過可控制技術(shù)、精確安裝假體,避免骨水泥過厚或不均造成安裝誤差。保證建立全面的骨-骨水泥-假體絞鎖來實(shí)現(xiàn)可靠的固定。

3.4 積極的康復(fù)訓(xùn)練

設(shè)計再好的假體，再精確的手術(shù)操作,如果沒有術(shù)后良好的康復(fù)訓(xùn)練,患者都不可能取得好的手術(shù)效果,甚至可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后第2天被動活動膝關(guān)節(jié),使其出院前達(dá)到或超過屈曲90°。術(shù)后由于疼痛等原因造成的膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮,采用沙袋壓迫、膝關(guān)節(jié)支具固定。睡覺時可使膝關(guān)節(jié)處于強(qiáng)迫伸直位。拔除引流管后患者即可使用助行器或拄拐下地。出院后繼續(xù)進(jìn)一步的肌力和ROM訓(xùn)練,直到達(dá)到假體設(shè)計的最大活動范圍。另外,應(yīng)根據(jù)患者的個體差異,制定一套循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練計劃,使之主動的按計劃進(jìn)行有效的功能鍛煉,使其盡早恢復(fù)功能,恢復(fù)正常生活、工作。綜上所述,Lcs假體是膝關(guān)節(jié)置換的良好選擇。當(dāng)然,我們應(yīng)當(dāng)根據(jù)個人的具體病情和個體差異選擇適合個人的假體。

[1]裴福興,邱貴興,戴克戎.關(guān)節(jié)外科聚焦[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:106～108.

[2]吳海山,吳宇黎.人工膝關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:118～122.