急性重癥膽管炎救治的幾個問題

宋玉倫

(河南省中牟縣第二人民醫(yī)院 河南中牟 451450)

急性重癥膽管炎,是指膽管嚴重的急性梗阻性化膿性感染,常伴膽管內(nèi)壓升高。病人除了有右上腹痛、畏寒發(fā)熱、黃疸夏科(charcot)三聯(lián)征外,還伴有休克及精神異常癥狀(Reynolds)五聯(lián)征。本病是我國膽道疾病最突出的急癥,也是最嚴重的感染性急腹癥。近年來對本病的診斷和治療雖取得很大進展,但病死率仍然較高。本病多因膽石癥,膽道蛔蟲或肝膿腫引起。感染的細菌絕大多數(shù)是大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。直至今天,本病仍是膽道良性疾病死亡的首要原因。其特點是發(fā)病急驟、病情危重、發(fā)展迅速,常伴有中毒性休克,如處理不及時,常會出現(xiàn)嚴重后果。

1 原則

早期膽管減壓是降低本病病死率的關鍵,延誤手術會增加病死率。有文獻報道,在發(fā)病72h以內(nèi)急診手術病死率僅有0.3%。手術方法應根據(jù)病人具體的情況而采用最適宜的方法,總體原則是以最簡單有效的方法盡快解除膽管梗阻問題。但并不是所有ACST患者都適應急診手術,不主張ACST一經(jīng)確診便急診手術,部分患者行抗炎、抗休克及糖皮質(zhì)激素治療后48h內(nèi)一般情況能夠得到改善,渡過急性期,爭取擇期手術,首選EST后網(wǎng)籃取石并行ENBD。

2 手術時機選擇

有人認為,發(fā)病24h內(nèi)手術預后較好,術后并發(fā)癥少,休克發(fā)生少。發(fā)病24h后,隨時間的推移,并發(fā)癥增多導致病死率增高。對于診斷明確已發(fā)生休克或生命體征改善不明顯或有加重者,應快速準備及早手術,觀察不應超出46h,否則休克加重,而失去手術時機。也有人認為,患者若4h內(nèi)經(jīng)抗休克治療好轉(zhuǎn),8h內(nèi)是最佳手術時機。有資料顯示,老年ACST患者,經(jīng)抗休克治療等處理后,在12h內(nèi)手術病死率為11%,超過12h手術病死率為36.4%,后者病死率明顯高于前者(P<0.01),說明老年人生理機能及免疫力下降,病情發(fā)展迅速。

我認為應針對不同患者的病情選擇手術時機:(1)明確診斷ACST者,在出現(xiàn)休克和(或)精神癥狀之前,經(jīng)保守治療病情無明顯好轉(zhuǎn)或加重者,應急診手術。保守治療觀察時間不宜超過12h,否則手術的風險大大增加。(2)已出現(xiàn)休克患者應先積極抗休克及對癥治療,病情穩(wěn)定或有好轉(zhuǎn)時,可在12h內(nèi)施行膽道減壓引流術;若病情在數(shù)小時內(nèi)趨于穩(wěn)定,血壓保持平穩(wěn),腹痛減輕,體溫下降,患者安靜,全身情況好轉(zhuǎn)者,可擇期施行手術。(3)若經(jīng)緊急處理,數(shù)小時內(nèi)病情未能穩(wěn)定,血壓仍不能維持,也應邊抗休克邊積極準備急診手術,不必過分強調(diào)術前休克糾正而拖延時間,錯失手術時機,應力爭在12h內(nèi)進行手術治療?？傊?老年ACST一旦確立,原則上應盡快手術治療,年齡不應成為手術的禁忌,也不能因有合并疾病而延誤手術時機。出現(xiàn)血壓下降或精神癥狀時再手術治療,往往為時已晚。

3 術后注意事項

手術后加強對各臟器功能的監(jiān)護及綜合治療是保證病人順利康復的重要條件。積極防范ARDS的發(fā)生,加強對肝、腎功能的監(jiān)測及保護,加強抗感染治療,維持水、電解質(zhì)平衡以及營養(yǎng)支持也是術后必須注意的問題。(1)準確記錄每日引流膽汁量,注意顏色、引流物的變化,保持引流管通暢,必要時以溫鹽水、33%硫酸鎂溶液沖洗T管,并注入抗生素。(2)高度重視對肝臟的保護和支持治療。不用對肝臟有損害的藥物,定期檢查肝功能變化,及時糾正低蛋白。(3)防止急性腎衰竭、間斷利尿,以排除體內(nèi)有毒物質(zhì),保護腎功能。有文獻報道梗阻性黃疸術后出現(xiàn)以急性腎小管壞死為特征的急性腎衰竭,發(fā)生率為4%～18%,死亡率高達50%～76%。(4)注意維持水、電解質(zhì)平衡,防止術后多器官功能衰竭。(5)拔管時機:腹腔引流管48、72h拔除。T管2、3周拔除。拔管前經(jīng)T管造影,膽總管遠端呈鷹嘴樣,造影劑較少到十二指腸,膽總管明顯擴張,不宜拔管。拔管前試夾管,白天夾管、夜間開放或24h夾管觀察。對引流膽汁液內(nèi)有絮狀物或混濁泥沙樣結石,應留管引流3～6個月,行Ⅱ期手術。

4 高齡患者的診治

老年ACST特點:由于老年人的生理機能減退,代償能力下降,臨床癥狀、體征有較大的差異。臨床上出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱后血壓下降,是老年ACST的一個重要表現(xiàn)。老年ACST特點如下:(1)臨床表現(xiàn)不典型,無典型的Charcot三聯(lián)征。(2)臨床癥狀、體征與實際病理變化不一致。由于老人腹肌退化、敏感性差,腹痛多不劇烈,腹部體征較輕,有的術中證實已有膽汁性腹膜炎,腹膜刺激征卻不明顯。(3)對炎癥的應激反應遲鈍,白細胞和體溫升高都不明顯,寒戰(zhàn)、高熱較少,但全身中毒癥狀重,血壓下降,甚至出現(xiàn)精神癥狀。(4)病情發(fā)展迅速,易導致中毒性休克和臟器功能衰竭。(5)多數(shù)老年患者有多臟器的并存病。

近幾年來,對于高齡、一般情況極差的部分ACST患者,先行抗炎、抗休克及糖皮質(zhì)激素等對癥治療,病情平穩(wěn)后再行相關手術治療,降低了ACST術中、術后的并發(fā)癥及病死率,也為部分患者順利采用EST后網(wǎng)籃取石并行ENBD提供了條件,減輕了患者痛苦。開腹的患者在術中常規(guī)行膽管鏡探查取石,為盡量一次手術成功提供了條件。影像學特別是超聲、CT、MRI技術的發(fā)展,為ACST的診斷提供了很大的幫助。在診斷上除了對于臨床癥狀、體征的分析外,充分利用了先進的影像學檢查,特別是MRCP的應用可以極大地幫助醫(yī)生盡快地早期做出正確的診斷,從而為治療爭取時間。