肩胛帶惡性骨腫瘤切除術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的重建

游木榮,荊玨華,于秀淳,劉曉平,田大勝,錢軍

肩胛帶包括肩胛骨、肱骨上端、鎖骨外1/3及其附著的肌肉、神經(jīng)、血管等軟組織。該部位的腫瘤與血管神經(jīng)束毗鄰,切除后可致骨與軟組織的缺損,重建困難,因此肩胛帶腫瘤保肢被認為是風(fēng)險極高的手術(shù)[1]。傳統(tǒng)的肩關(guān)節(jié)離斷及肩胛帶1/4截肢可導(dǎo)致患者上肢功能喪失及嚴(yán)重的心理和美容問題。近年來,隨著對腫瘤生物學(xué)深入了解、新輔助化療的應(yīng)用以及骨缺損重建材料學(xué)發(fā)展,保肢手術(shù)逐漸成為主流治療方案[2-3]。

1資料與方法

1.1 病例資料 1996年～2008年肩胛帶惡性骨腫瘤患者28例,男性19例,女性 9例,年齡12～73歲,平均35.6歲。所有病例診斷均經(jīng)術(shù)后組織病理學(xué)證實。腫瘤部位:肱骨近端22例,肩胛骨6例。腫瘤性質(zhì):骨肉瘤10例,軟骨肉瘤9例,尤文肉瘤2例,惡性纖維組織細胞瘤1例,惡性骨巨細胞瘤3例,轉(zhuǎn)移癌3例(肺癌1例,乳腺癌1例,腎癌1例)。所有患者均行保肢手術(shù),手術(shù)方式:肩胛骨部分切除術(shù)2例,全肩胛骨切除、肱骨頭吊懸術(shù)4例,瘤段切除滅活再植術(shù)3例,瘤段切除同側(cè)鎖骨移植術(shù)6例,瘤段切除人工關(guān)節(jié)置換術(shù)8例,異體半關(guān)節(jié)移植5例。

1.2 治療方法 22例行肱骨近端瘤段切除,采用肩前部切口常規(guī)顯露,按無瘤操作原則,在距腫瘤包膜外1～2 cm處切斷岡上肌、岡下肌、胸大肌、大圓肌、小圓肌以及肩胛下肌在肱骨上的止點,縫扎標(biāo)記肌肉近端,根據(jù)術(shù)前MRI示腫瘤侵襲范圍,一般距病變3～5 cm處截除肱骨。切除方式均為MalawerⅠ型整塊切除(肱骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)切除)。腫瘤切除長度6～12 cm。21例患者腫瘤切除后截骨斷面無腫瘤細胞,1例骨巨細胞瘤術(shù)中見截除髓腔處有腫瘤組織,予以延長截除,該例患者術(shù)后無復(fù)發(fā)。22例患者中,采用瘤殼內(nèi)髓內(nèi)針加骨水泥滅活再植術(shù)3例;瘤段切除同種異體半關(guān)節(jié)移植5例,異體骨與肱骨連接部使用鋼板固定;瘤段切除人工肱骨近端假體置換術(shù)8例,其中5例采用單純腫瘤型肱骨近端假體置換,3例患者采用同種異體骨和人工假體復(fù)合移植,均使用長柄假體,假體柄用骨水泥固定;瘤段切除同側(cè)鎖骨翻轉(zhuǎn)移植術(shù)6例。在行同側(cè)鎖骨移植時,一般在將瘤段切除后,在胸鎖關(guān)節(jié)至肩鎖關(guān)節(jié)處作一斜行切口,顯露鎖骨,做骨膜下剝離,自胸鎖關(guān)節(jié)處切開關(guān)節(jié)囊,游離鎖骨內(nèi)側(cè)頭,然后提起鎖骨,分離至肩鎖關(guān)節(jié)處,保留肩鎖關(guān)節(jié)囊的完整性,將鎖骨翻轉(zhuǎn)置于喙突外側(cè),喙鎖韌帶與鎖骨肩峰側(cè)軟組織縫合,鎖骨內(nèi)側(cè)頭與肱骨截骨處用4孔鋼板固定。

2例肩胛骨下角處的惡性骨腫瘤行肩胛部分骨切除術(shù),術(shù)后無復(fù)發(fā)。4例肩胛骨體部和喙突處的惡性骨腫瘤,行全肩胛骨切除、肱骨頭懸吊術(shù)。手術(shù)采用肩部前后聯(lián)合切口,按無瘤操作原則,常規(guī)顯露并切除肩胛骨,然后將肱骨頭懸吊至鎖骨外側(cè)端,可取闊筋膜予以加強。

軟組織重建:在瘤體切除過程中,軟組織一般采用邊緣性切除,并將肩胛下肌、岡上下肌、大圓肌、小圓肌進行標(biāo)記。用不可吸收線將肩袖縫合于異體骨或翻轉(zhuǎn)的自體鎖骨的腱性組織,或假體肱骨頭頸部特別設(shè)計的側(cè)孔內(nèi);后將三角肌止點縫合于相應(yīng)的骨質(zhì)處或假體三角肌孔環(huán)內(nèi)。

行滅活再植術(shù)、肩胛骨全部或部分切除術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)及異體半關(guān)節(jié)移植術(shù)者,術(shù)后應(yīng)用上肢支具固定患肢,4～5周進行功能鍛煉。行鎖骨移植者應(yīng)用肩部固定帶固定8～10周,拆除外固定后應(yīng)注意保護患肢,以防骨折。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤學(xué)結(jié)果 28例患者中,3例失訪,25例隨訪時間9～96個月,平均58個月。10例骨肉瘤患者中,4例因肺轉(zhuǎn)移分別于術(shù)后8～43個月,平均25個月后死亡,其中2例系肱骨上端骨肉瘤行滅活再植術(shù)后0.5年復(fù)發(fā),1年內(nèi)肺轉(zhuǎn)移死亡;1例失訪,余5例無瘤生存33～86個月至今,平均49個月。9例軟骨肉瘤患者中,5例存活至今,生存時間為35～74個月,平均49個月,其中1例局部復(fù)發(fā)后行切除術(shù)后3年再次復(fù)發(fā),最終行肩胛帶截肢術(shù),無瘤生存6年至今;3例因肺轉(zhuǎn)移分別于術(shù)后 7個月、12個月、23個月死亡,其中2例術(shù)后1年復(fù)發(fā);1例失訪。2例尤文氏肉瘤中,1例術(shù)后8個月局部復(fù)發(fā),并于術(shù)后18個月死亡,1例無瘤生存4年至今。1例惡性纖維組織細胞瘤因肺轉(zhuǎn)移于術(shù)后18個月死亡。3例惡性骨巨細胞瘤均無瘤存活至今,生存時間為48～90個月,平均77個月。3例轉(zhuǎn)移癌中,1例失訪,2例分別于術(shù)后7個月、18個月因全身多處轉(zhuǎn)移死亡。

2.2 功能結(jié)果 所有患者肘、腕關(guān)節(jié)及手的功能得以保留,大多數(shù)患者疼痛緩解。根據(jù)Enneking肢體功能評價標(biāo)準(zhǔn)[4],25例獲隨訪的患者中,3例瘤段切除滅活再植術(shù)患者平均得分23分,4例瘤段切除同種異體半關(guān)節(jié)移植患者平均得分24分,5例同側(cè)鎖骨移植術(shù)患者平均得分24分,7例人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者平均得分26分。所獲隨訪的肱骨近端腫瘤患者中,4種重建方法的功能評價得分經(jīng)單因素方差分析無顯著性差異(F=2.532,P=0.187)。16例軟組織切除較少,肩袖及肩外展機制修復(fù)較好,按Enneking功能評價標(biāo)準(zhǔn),平均得分24.5分;3例軟組織切除較多,肩袖及肩外展機制修復(fù)較差的患者,平均得分20分,兩者間有非常高度顯著性差異(t=4.67,P＜0.001)。2例肩胛部分骨切除術(shù)患者平均得分28.5分,4例全肩胛骨切除、肱骨頭懸吊術(shù)患者平均得分25分。

3 討論

肩胛帶部是惡性骨腫瘤的好發(fā)部位,兒童和青少年多為骨肉瘤和尤文肉瘤,成人多為軟骨肉瘤。由于腫瘤切除后導(dǎo)致肩胛帶周圍肌肉軟組織及大塊的骨缺損,保肢具有較大的挑戰(zhàn)性。目前90%～95%的上肢腫瘤可進行保肢手術(shù)[5]。

3.1 肩胛帶的腫瘤分區(qū)與切除 1928年,Linberg首次報道采用 Tikhoff-Linberg術(shù)式行肩胛帶部惡性腫瘤的保肢治療,患者的手和前臂得以保留,后來此術(shù)式不斷得到改進[6]。1991年,Malawer等將肩胛帶部肩胛骨和肱骨近端分成5個區(qū),以確定腫瘤侵犯骨組織的范圍并制定相應(yīng)的切除方案。S1區(qū)包括肩胛體和肩胛岡;S2區(qū)包括肩胛盂、肩峰和喙突;S3區(qū)為肱骨近端骨骺部;S4區(qū)為肱骨近端干骺端;S5區(qū)為肱骨近端骨干部分[7]。本文28例肩胛帶部惡性腫瘤,侵及S1區(qū)2例,S1與S2區(qū)4例,S3與 S4區(qū)18例,侵肱骨近端及S3、S4與S5區(qū) 4例。Malawer等[8]還提出肩胛帶切除的手術(shù)分型,目的是重建一個穩(wěn)定、具有良好軟組織覆蓋和運動功能的肩關(guān)節(jié)。共分成6種手術(shù)類型:Ⅰ型:經(jīng)肩關(guān)節(jié)的肱骨近端切除術(shù);Ⅱ型:肩胛骨部分切除術(shù);Ⅲ型:經(jīng)肩關(guān)節(jié)肩胛骨全切除術(shù);Ⅳ型:經(jīng)關(guān)節(jié)外肩胛骨全切除和肱骨頭切除術(shù);Ⅴ型:關(guān)節(jié)外的肱骨與關(guān)節(jié)盂切除;Ⅵ型:關(guān)節(jié)外的肱骨與肩胛骨全切除。除Ⅳ～Ⅵ型肩胛帶切除后肩部畸形較重外,Ⅰ～Ⅲ型肩部畸形較輕,且保留部分肩部功能。每一型根據(jù)外展裝置(三角肌和肩袖)的狀況進一步分為兩型:A型:外展肌完好;B型:外展肌部分或完全切除。通常A型是筋膜室內(nèi)切除術(shù),B型是筋膜室外切除術(shù)。

按照以上手術(shù)分類方法,本組22例肱骨近端腫瘤病例中,我們根據(jù)術(shù)前MRI示腫瘤侵襲范圍,一般距病變3～5 cm處截除肱骨;軟組織采用病灶周圍水腫反應(yīng)區(qū)外1 cm邊緣性切除。所有患者手術(shù)均為MalawerⅠ型切除,其中ⅠA型手術(shù)19例,ⅠB型手術(shù)3例;3例ⅠB型手術(shù)患者Enneking功能評價僅20分,其功能遠不如ⅠA型手術(shù)患者;因此肱骨近端腫瘤手術(shù)應(yīng)在安全切除腫瘤的同時,盡可能保留較多的軟組織,并注重肩袖及肩外展肌的修復(fù)重建。6例肩胛骨腫瘤中,MalawerⅡ型切除2例,MalawerⅢ型4例。

3.2重建方法的選擇 肩胛帶惡性腫瘤的保肢性切除后,骨與軟組織的缺損重建方法較多,應(yīng)根據(jù)病變的不同部位采用不同的手術(shù)方法。肩胛骨下角的惡性骨腫瘤,若病變較局限,且在肩胛岡以下時,可行肩胛骨的部分切除術(shù),不破壞肩關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu),不需修復(fù)骨缺損;對于肩胛骨體部及喙突處的腫瘤,一般均須將整個肩胛骨切除,所以肩關(guān)節(jié)的修復(fù)與重建對于恢復(fù)肩部功能的至關(guān)重要。我們對肩胛骨體部和喙突處惡性腫瘤患者在行全肩胛骨切除術(shù)的同時,將肱骨頭懸吊至鎖骨外側(cè)端,基本上保持了肩部的外形,同時也保留了肩關(guān)節(jié)的部分功能。術(shù)中若腫瘤組織侵襲范圍局限,肱二頭肌長頭肌腱可保存時,重建可選用該肌腱,但要注意周圍軟組織的修復(fù);若術(shù)中已將肌腱切除,可切取闊筋膜,編織后吊懸肱骨頭。本組6例肩胛骨腫瘤患者均獲得隨訪,2例肩胛部分骨切除術(shù)患者平均得分28.5分,4例全肩胛骨切除、肱骨頭懸吊術(shù)患者平均得分25分,功能尚可。因此,我們認為肱骨頭懸吊術(shù)是一種較理想的肩胛骨惡性骨腫瘤保肢手術(shù)。

肱骨近端惡性腫瘤切除后骨缺損的重建方法有:瘤段切除滅活再植、同種異體骨關(guān)節(jié)移植、人工肱骨近端假體置換術(shù)、異體骨段復(fù)合人工假體、同種異體骨關(guān)節(jié)移植術(shù)等[9-12]。本組22例肱骨近端腫瘤患者,瘤段切除滅活再植術(shù)3例,瘤段切除同側(cè)鎖骨移植術(shù)6例,瘤段切除人工關(guān)節(jié)置換術(shù)8例,異體半關(guān)節(jié)移植5例。由于手術(shù)方法多,很難評價哪種方法為最佳選擇。但是在實踐中我們認為,對骨骺已閉合的成年患者,宜選用人工肱骨近端假體置換術(shù),術(shù)中重建旋轉(zhuǎn)袖時將肌腱斷端與假體的特制環(huán)進行縫合,并將三角肌止點縫合在相應(yīng)的骨質(zhì)處或假體三角肌孔環(huán)內(nèi),以穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)。本組獲隨訪的7例人工假體置換患者,術(shù)后短期效果優(yōu)良,肩關(guān)節(jié)功能得以即刻恢復(fù),功能評價平均得分26分,但1例即發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位。

6例同側(cè)鎖骨翻轉(zhuǎn)移植重建肱骨近端患者中,5例獲隨訪,骨連接處均獲得愈合,并顯示鎖骨增粗,1例發(fā)生移植鎖骨骨折,功能評價平均得分23分,與瘤段切除滅活再植組、同種異體骨關(guān)節(jié)移植組,人工肱骨近端假體置換組相比,無顯著性差異。對骨骺未閉合的未成年患者或無法采用其他方法修復(fù)肱骨近端骨缺損時,這是一種較好的方法;本手術(shù)亦可作為一種過渡性手術(shù),病變?nèi)缬袕?fù)發(fā),還可有翻修余地。但是由于移植鎖骨細小,翻轉(zhuǎn)鎖骨骨折是該手術(shù)常見的并發(fā)癥[12-13],在翻轉(zhuǎn)鎖骨與肱骨殘端植骨和延長外固定時間,可促進骨折愈合及預(yù)防骨折的發(fā)生。盡管鎖骨切除后會造成肩部外形受損,但鎖骨經(jīng)骨膜剝離移位后可留一下鎖骨骨膜管,數(shù)月后可再生出纖細的鎖骨;再生鎖骨將有助于恢復(fù)原肩部的外觀,重新成為頸部肌肉的附麗處[14]。對于肱骨近端惡性腫瘤的青少年患者是一種值得推薦的手術(shù)方法。

3.3 工作生活評價 所有患者肘、腕關(guān)節(jié)及手的功能得以保留,大多數(shù)患者疼痛緩解,患者情感接受較高。2例肩胛骨腫瘤部分切除患者功能基本正常,恢復(fù)了以前的工作;4例全肩胛骨切除、肱骨頭吊懸術(shù)患者,除肩關(guān)節(jié)除外展受限外,其他功能基本正常;3例獲隨訪肱骨近端腫瘤軟組織切除較多,肩袖及肩外展機制修復(fù)較差,肩關(guān)節(jié)功能較差,僅能滿足日常的飲食及穿衣功能;16例獲隨訪的肱骨近端腫瘤,軟組織切除較少,肩袖及肩外展機制修復(fù)較好,功能恢復(fù)較為滿意,肩關(guān)節(jié)具有一定的外展功能,但均不能過肩,工作能力得以部分恢復(fù)。

肩胛帶腫瘤切除后保肢手術(shù)方法眾多,但具體選擇何種治療方法,應(yīng)根據(jù)腫瘤的部位、患者的年齡、術(shù)后功能期望值、骨缺損的程度、肩袖完整性等來決定,大部分患者可取得良好效果。

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