妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥的臨床監(jiān)測與護理①

程禮萍

(長沙市四醫(yī)院 湖南長沙 410000)

妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP)是妊娠期特發(fā)的肝功能紊亂疾病,主要發(fā)生于妊娠中晚期,以妊娠期皮膚瘙癢、膽酸升高和黃疸為主要臨床癥狀,產(chǎn)后癥狀迅速消失為特征的妊娠并發(fā)癥。ICP對孕婦可導致產(chǎn)后大出血,對胎兒可致早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒宮內(nèi)窘迫、低體重兒、羊水糞染及胎兒猝死宮內(nèi)、死產(chǎn)。ICP發(fā)生率為1～4%[1]。它對圍產(chǎn)兒的危害,已引起圍生醫(yī)學界的重視。 我科在2004年1月至2008年12月共收治ICP患者46例,采取全程監(jiān)護、積極干預的護理方法,取得了較好的效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

46例ICP患者,年齡22～42歲,平均年齡26.7歲,發(fā)病孕周26～37周;其中經(jīng)產(chǎn)婦3例,占6.52%,初產(chǎn)婦43例,占93.48%;平產(chǎn)分娩6例,占13.04%,1例產(chǎn)鉗助產(chǎn),占2.17%,剖宮產(chǎn)39例,占84.78%;自然早產(chǎn)6例,占13.04%,因胎兒宮內(nèi)窘迫,羊水II度以上糞染或為確保新生兒安全計劃分娩而實施干預早產(chǎn)共30例,占65.22%;其余10例為足月分娩;新生兒體重2200～3550g,Apgar評分5分2例(轉(zhuǎn)兒科治療),占4.35%,7分5例,占10.87%,其余為8～10分,占84.78%;羊水II-III度糞染6例,占13.04%,均轉(zhuǎn)兒科觀察治療。無一例產(chǎn)后大出血和新生兒并發(fā)癥與圍產(chǎn)兒死亡。

1.2 診斷方法[2]

ICP診斷標準[2]符合以下條件:(1)妊娠中晚期出現(xiàn)皮膚瘙癢或伴有不同程度的黃疸。(2)實驗室檢查血清膽汁酸水平升高(>20μmoL)或伴有輕中度轉(zhuǎn)氨酶升高。(3)妊娠是引起皮膚瘙癢及生化檢查異常的唯一原因。(4)妊娠終止后癥狀體征迅速消失,原生化檢查值恢復正常。

2 監(jiān)測與護理

2.1 產(chǎn)科門診監(jiān)護

我院產(chǎn)科門診自2004年以來,把肝功能納入孕婦常規(guī)檢測。Reyes[3]認為,ICP孕婦血清膽酸升高先于瘙癢及其它生化指標,故使不典型ICP或早期ICP得到早診斷。我們采取以下措施進行監(jiān)護:(1)把ICP列入孕婦學校宣講教材,介紹該病病因、早期癥狀及危害,妊娠期間有皮膚瘙癢或皮膚瘙癢伴有皮膚黃染,不要認為是民間所說“胎毒”或“胎氣”,沒有多大危害,而要及時到醫(yī)院就診;(2)把確診患者列入高危妊娠管理;(3)對輕型、不愿住院治療的孕婦,告知ICP對自身及胎兒的危害,增加產(chǎn)檢次數(shù),如有癥狀加

重隨時就診;(4)給予飲食、臥位、皮膚護理方面的指導,重點教會她們自數(shù)胎動的方法,強調(diào)監(jiān)測胎動的重要性,發(fā)現(xiàn)胎動頻繁或胎動減少,及時到醫(yī)院就診;(5)設24h咨詢電話,隨時予以指導。

2.2 住院監(jiān)護

2.2.1 產(chǎn)前監(jiān)護 (1)生活與心理護理：焦慮、緊張、擔憂是ICP患者主要的心理問題,因皮膚瘙癢,且進行性加重,晝輕夜重,干擾孕婦的睡眠,使之產(chǎn)生焦慮心理;肝功能方面的異常,及ICP對胎兒的危害,使之產(chǎn)生緊張、擔憂的心理。我們耐心講解ICP的有關(guān)知識,告之這些癥狀一般于產(chǎn)后1～2周內(nèi)即可恢復正常。瘙癢癥狀較重的,予以爐甘石洗劑外用和口服苯巴比妥等藥物緩解癥狀,穿吸水性好的棉質(zhì)衣服,不使用堿性肥皂和過熱的水洗澡,避免皮膚干燥加重瘙癢癥狀,創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境,促進睡眠。同時提供高熱量、富含優(yōu)質(zhì)蛋白、維生素C、K和葉酸的飲食,結(jié)合促胎兒生長的營養(yǎng)藥物治療,促進胎兒生長,減少低體重兒出生,少吃脂肪類食物,以免加重肝臟負擔,同時予以護肝藥物。(2)胎兒監(jiān)測：ICP患者含有高濃度的血膽汁酸,高濃度的膽汁酸可使胎盤絨毛膜表面血管痙攣,絨毛靜脈血管阻力增加,可致胎兒急性缺血缺氧,而急性缺氧可致胎兒猝死宮內(nèi),且多于足月臨產(chǎn)前發(fā)生[4]。因此密切的胎兒監(jiān)測和適時終止妊娠對ICP患者顯得尤為重要。我們采取以下措施:①常規(guī)監(jiān)護。取左側(cè)臥位,增加胎盤血流量;氧氣能透過胎盤屏障,予以低流量輸氧,每日2次,每次30min;每2小時多普勒聽胎心1次;每日早、中、晚定時數(shù)胎動,每次1h,如果每小時胎動＜3次,或12h胎動＜10次,即考慮胎兒宮內(nèi)缺氧。②胎心電子監(jiān)護無負荷試驗(Non-stress test,NST),NST可以監(jiān)測無宮縮時胎動與胎心率變化的關(guān)系,從而了解胎兒宮內(nèi)安危情況,對＜30周胎齡NST每周1次,35～37周NST每日1次,NST為反應型,99%胎兒在試驗后1周內(nèi)是安全的。如果監(jiān)測到NST胎心基線變異減少甚至消失,已超過胎兒生理睡眠周期,胎動或聲震刺激無相應胎心加速,尤其是胎動后出現(xiàn)胎心率減速和晚減聯(lián)合圖型,馬上報告醫(yī)師積極處理。③查看B超提供的胎兒肌張力、呼吸、胎動、胎盤功能、羊水性狀,實驗室的膽汁酸水平。④綜合上述情況,每班召集經(jīng)驗豐富的護士,并邀請當班醫(yī)師對患者的情況做1次評估,及時發(fā)現(xiàn)隱性胎兒宮內(nèi)窘迫,適時終止妊娠,減少新生兒傷害。

2.2.2 產(chǎn)時監(jiān)護 (1)胎兒監(jiān)護與新生兒搶救：對ICP患者在孕35～37周實施終止妊娠是降低圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率的重要措施。對胎齡＜35周者,予地塞米松促胎肺成熟。對癥狀輕,已出現(xiàn)規(guī)則宮縮,產(chǎn)程進展快,無頭盆不稱患者,在嚴密監(jiān)測下予以試產(chǎn)。與持續(xù)低流量輸氧,胎心持續(xù)電子監(jiān)護,宮口開大2cm予以人工破膜,觀察羊水性狀,嚴密觀察胎心變化,產(chǎn)程中禁止使用促宮縮藥物,宮縮過強可加重胎兒宮內(nèi)缺氧[1]。宮口開全后,盡量縮短第二產(chǎn)程,必要時行產(chǎn)鉗助產(chǎn),同時備齊新生兒搶救用物,邀請兒科醫(yī)師及麻醉科醫(yī)師會診,做好新生兒的搶救準備。對行剖宮產(chǎn)者,助產(chǎn)士提前進入手術(shù)室,備齊搶救物品,協(xié)助兒科醫(yī)師做好新生兒搶救。本組病例發(fā)生新生兒窒息7例,占15.21%,由于接生人員準備充分,復蘇技術(shù)嫻熟,實施正確有效的復蘇,無一例新生兒并發(fā)癥,提高了圍生兒今后生存質(zhì)量。(2)產(chǎn)婦監(jiān)護：ICP患者由于膽鹽分泌不足,維生素K吸收減少,加之肝功能異常,導致凝血因子合成障礙,特別是依賴維生素K的因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成減少,易引起產(chǎn)后出血。為預防產(chǎn)后出血,產(chǎn)前予以vik1治療,對陰道分娩者進入第二產(chǎn)程即予以靜脈留置針保持液體通暢,胎兒娩出后立即靜滴縮宮素,按摩子宮,及時娩出胎盤,仔細檢查胎盤胎膜是否完整,軟產(chǎn)道有無損傷,及時縫合傷口,減少產(chǎn)后出血的因素。由于預防措施到位,本組病例產(chǎn)后平均出血量為225m L,低于國內(nèi)報道的234m L的平均出血量。

2.2.3 產(chǎn)后監(jiān)護 (1)產(chǎn)褥期護理：ICP患者產(chǎn)后24h,尤其是產(chǎn)后2h,應密切觀察陰道流血量、顏色,子宮收縮情況,產(chǎn)后4h協(xié)助產(chǎn)婦排尿,避免膀胱充盈影響子宮收縮。對轉(zhuǎn)兒科治療或?qū)π律鷥盒詣e不滿意的產(chǎn)婦,做好心理疏導,避免不良情緒影響子宮收縮,增加產(chǎn)后出血量。對癥狀較重,肝功能情況較差不宜哺乳的產(chǎn)婦,采取措施及時回乳,用麥芽煎茶飲,配合皮硝外敷乳房次1～3次/d,但禁用苯甲酸雌二醇等雌激素類針劑注射回乳,因應用大劑量的雌激素可加重可逆性膽汁淤積。(2)新生兒護理 我科對體重＜2.5kg,Apgar評分＜7分,或羊水II～III糞染的新生兒轉(zhuǎn)兒科觀察治療。在我科的新生兒,密切觀察膚色、生命體征、反射、肌張力、大小便、哭聲的變化,據(jù)情況低流量給氧(氧氣濃度20%～40%),保溫,合理喂養(yǎng)。所有新生兒都健康出院。

3 結(jié)語

ICP病因和發(fā)病機理迄今尚未闡明,可能是在遺傳易感性的基礎上,與體內(nèi)雌激素升高有關(guān),結(jié)果導致母體膽汁酸升高、胎盤膽汁酸轉(zhuǎn)運障礙和胎兒膽汁酸代謝異常,從而引發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、新生兒窒息、及圍產(chǎn)兒死亡和產(chǎn)后大出血現(xiàn)象,特別是妊娠晚期難以預測的胎兒死亡給產(chǎn)科工作者巨大的挑戰(zhàn)。ICP迄今尚無特效藥治療,我們通過加強宣教,提高對疾病的認識,早期診斷,系統(tǒng)管理,嚴密監(jiān)護,定期進行B超檢測及膽汁酸的測定,適時終止妊娠,對減少產(chǎn)后大出血,降低圍生兒患病率、死亡率有積極意義。

[1]戴鐘英.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥時終止妊娠的時機選擇[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2002,18(1):23.

[2]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學[M].上冊.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:500～507.

[3]ReyesH.Gastroen tro lC linNo rthAm,1992,21(4):905～921.

[4]唐萍.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥對胎兒的影響和產(chǎn)科的處理[J].國外醫(yī)學婦產(chǎn)科學分冊,2002,3(29):96.